诊断标准和启动药物治疗的时机——

指南推荐的高血压诊断标准为：①在未使用降压药的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg，和（或）舒张压≥90 mmHg；②既往确诊高血压，目前正在应用降压药物治疗，亦诊为高血压；③动态血压监测：④24小时平均血压≥130/80mmHg，日间≥135/85 mmHg，夜间≥120/70mmHg，也被用作高血压诊断标准；家庭自测血压：诊断标准为≥135/85 mmHg。

指南强调，生活方式干预是所有高血压患者的治疗基石。低危患者先予以1~3个月的非药物治疗，中危患者可进行数周的生活方式干预，若血压仍不能满意控制，即应启动药物治疗。高危患者应立即予以药物治疗，同时进行生活方式干预。

降压目标值及达标策略思考，联合治疗是大势所趋——

新指南推荐，一般高血压患者血压应降至＜140/90 mmHg，能耐受者和部分高危患者可进一步降至＜130/80 mmHg。同时强调，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大程度的心血管获益。新指南还在降压药应用原则中推荐，应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗；对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅰ，C）。

自抗高血压药物开始应用一个多世纪以来，不断丰富的治疗手段推进了高血压治疗策略的演变，先后出现了序贯治疗、阶梯治疗。当前，联合治疗策略是大势所趋，大量数据证实了联合治疗有更多获益。一项研究对美国国家健康和营养调查（NHANES）2001-2010年间的9320例18岁以上高血压患者分析显示，10年间，联合用药率的显著提升是美国高血压患者血压控制率提升的主要原因。

纵观2017美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）高血压指南、2018年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南，为了实现降压达标，国内外最新指南一致提倡联合治疗（表）。中国高血压诊治指南2018修订版（征求意见稿），同样强调了联合治疗，即使是Ⅰ级高血压，尤其是高危人群，起始联合治疗对于改善患者预后同样非常重要。

ACEI+CCB是指南推荐的联合治疗优选方案之一——

新指南推荐，常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。一般患者采用常规剂量；老年及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足量。

在新指南的药物治疗选择中，血管紧张素-肾素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂联合钙拮抗剂（CCB）（A+C）是重要的优选联合方案方案（图1）。从国内外指南推荐来看，A+C方案也备受推荐。众多证据表明，二者联合能更好地控制血压、改善患者预后。正如2018年欧洲高血压指南所推荐，无论是单纯性（无并发症）还是有合并症（合并卒中、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病等）的高血压，均建议初始采用A+C联合治疗方案。

图1 中国高血压诊治指南2018修订版（征求意见稿）选择单药或联合降压治疗流程图

在RAAS阻断剂中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）之间具体怎样选择？谁更优？至今为止仍然争论不休。一方面，ACEI上市更早，临床研究数据更为丰富；另一方面，ACEI与ARB的作用机制也有不同。至今仍没有ACEI与ARB足剂量在降压方面头对头的研究，但足剂量ACEI在有效抑制RAAS的同时，将缓激肽水平提高至合理的活性水平，既增强了的降压效果，又增加了心血管的保护作用。

例如有一项研究比较了不同剂量（2~16 mg）的培哚普利治疗12周的降压效果，发现4 mg和8 mg组的血压降低分别为9 mmHg和16 mmHg，剂量加倍，平均收缩压的降幅也约达2倍（图2）; 同时也提示8 mg为降压治疗的足剂量。

图2 ACEI强效降压

对于联合治疗，一项研究比较了培哚普利/氨氯地平和缬沙坦/氨氯地平方案的降压效果，发现治疗1~6个月期间，前者的降压幅度均优于后者（图3），但该研究结果差异还需进一步分析在研究中所使用的ACEI和ARB是否为足剂量与它有关，因为在研究中培哚普利基本为足剂量。此外，在PRORYV-2研究中，既往不达标的患者，换用足剂量培哚普利/氨氯地平固定复方制剂（FDC）治疗3个月，收缩压/舒张压平均降低27.2/9 mmHg，血压控制率高达92%。

图3 培哚普利/氨氯地平1-6个月期间降压幅度均显著优于缬沙坦/氨氯地平

SPC/FDC在联合治疗推荐中占据重要地位——

新指南指出，对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（Ⅰ，C），包括自由联合或单片复方制剂（SPC）。而前不久推出的欧洲高血压指南则强力推荐大多数患者初始治疗优选SPC/FDC（表）。

表 中美欧三大高血压指南对于联合治疗的推荐

一项纳入414例患者，分别给予基于ARB的复方制剂与398例基于ARB的自由联合方案治疗，45天后，固定复方组血压累计达标率显著高于自由联合组（P=0.01）。另一项澳大利亚数据显示，与自由联合相比，SPC/FDC的依从性更好，并有助于降低死亡率。

培哚普利/氨氯地平FDC获益更多——

新指南推荐，优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。

最新版高血压合理用药指南显示，培哚普利8 mg的半衰期超过30小时，是临床上常用RAAS抑制剂中最长的，这与其高脂溶性和高组织亲和力密切相关。高血压患者一般晨起服药，选择短效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制。而半衰期＞24小时的长效药物，能更有效控制清晨血压。

PRORYV-2研究显示，培哚普利/氨氯地平FDC的收缩压平滑指数为1.21，能够强效平稳控制24小时各时段血压水平（图4）。

图4 培哚普利/氨氯地平FDC强效平稳控制24小时各时段血压水平

ASCOT和ACCOMPLISH研究均表明，ACEI+CCB联合治疗分别较β受体阻滞剂+利尿剂或ACEI+利尿剂显著降低心血管事件风险。BPLTTC荟萃分析显示，在同样的降压幅度下，在冠心病发生风险相对降低方面，ACEI显著优于ARB。加拿大知名专家Strauss教授在对大量临床研究进行分析后指出，指南的推荐起始可以更加明确，大量研究均证实ACEI降低全因死亡和心梗风险优于ARB，若将ACEI作为优选治疗方案，有可能挽救更多患者的生命。

在ASCOT研究中，培哚普利/氨氯地平联合治疗分别使全因死亡和心血管死亡风险显著降低11%和24%（图5）。ASCOT Legacy研究针对ASCOT研究的患者继续随访表明，尽管患者已不再接受随机的降压和降脂治疗，随机化后15年，培哚普利/氨氯地平联合治疗组的卒中死亡风险较对照组显著降低了29%。研究者指出，降压很重要，降压药物同样重要。

图5 培哚普利/氨氯地平联合治疗降低全因/心血管死亡风险

小结——

联合治疗是大势所趋，为了实现降压达标，新指南一致提倡大多数患者初始治疗优选SPC/FDC。最新指南一致推荐A+C组合为首选SPC/FDC治疗方案之一；足剂量ACEI+CCB SPC/FDC，不论从强效、长效降压还是降低心血管事件风险显示出一定的优势。