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血液灌流并非能使所有脓毒症/脓毒性休克患者获益，治疗的时机、病情严重程度、不同感染源性脓毒症会影响治疗效果。
EUPHRATES试验显示，应用PMX-HP治疗EAA>0.6EU脓毒性休克的患者，并不能降低其28 d 病死率，两组MODS评分＞9分的病例也显示了同样的结果[35]。KleinD J[36]应用上述数据进行了再分析，发现EAA为0.6-0.89EU的病人28 d死亡风险降低，MAP恢复更好，无呼吸机天数更长，研究还分析了这两个研究结论存在差异的原因，当患者血浆中内毒素负荷过高时(EAA>0.9EU，即内毒素浓度>4 ng/mL)，PMX-HP对内毒素的吸附可能达到饱和，从而无法给患者带来生存获益。此外，还有一项日本为期2年的全国性观察研究[37]发现，治疗组纳入2191例脓毒症病人进行PMX-HP治疗，其效果与SOFA评分有关，在7~12分患者中，PMX-HP治疗能提升生存率，无器官支持天数（无呼吸机使用天数，无去甲肾上腺素使用天数，无连续性血液透析滤过天数）明显延长。
Mehta Y等[38]应用CytoSorb血液灌流器对100例脓毒性休克患者进行治疗，依据血流动力学、肾功能、呼吸功能等参数设计了CytoSorb评分系统，该评分可以反映病情严重程度及预后，8~13分的患者进行CytoSorbs灌流生存获益更多，而分数大于13的患者则需要更积极的个体化联合治疗，且需要多次灌流治疗，但预后较差。
Friesecke S等[39]进行了一项应用CytoSorb灌流治疗的前瞻性观察研究，4个国家20个研究中心参与此次研究，共4类病例，脓毒症及脓毒性休克、心脏手术前、心脏手术后（冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换术和主要血管手术）和其他（肝衰竭、急性胰腺炎、外伤、ARDS合并ECMO及其他）进行CytoSorbs灌流，此研究脓毒症组中收集的病例较其他研究收集的病例APACHE II评分略高（33.1±8.4），其预测死亡风险约为78%，而观察到的病死率为65%，实际病死率下降，基于生命体征的稳定性、器官功能、炎症指标等多个方面进行了灌流后病情改善程度的评价，脓毒症组63%患者的病情评估为明显或轻微改善，该研究继续进行[40]，至2021年，共收集1434例病例，其中脓毒症936例，初步研究发现脓毒症患者HP组病死率与APACHE II评分所预测的病死率差异无统计学意义，但此时由于收集人群的增多，APACHE II评分已降至28.2±8.6，是否是因为APACHE II评分下降导致的这种现象？研究者进行了分组研究，发现在APACHE II评分在15~20时实际病死率明显高于预测，而当APACHE II＞30时，实际病死率却低于预测，同时该研究还指出，APACHE II＞30时，进行灌流治疗，虽SOFA评分总体在治疗前后无明显差异，但循环系统、呼吸系统两个方面观察到改善。在Meta分析中也发现到了同样的现象，Chang T等[41]纳入17篇研究，其中10项RCT研究，共554例病例，从总体来看，PMX-HP治疗能够降低严重脓毒症和脓毒性休克死亡风险，随后再基于常规治疗组病死率＜0.3、0.3~0.6和＞0.6分为低、中、高危死亡风险组进行亚组分析，显示中高危死亡风险组行PMX-HP治疗，其死亡风险能够显著降低，而低危组未观察到这种现象，但此研究中10项研究为28d病死率，还有少数研究为ICU病死率、90d病死率、住院病死率等，存在病死率评定标准不一致的情况，田兴国等[42]对1998-2018年中应用PMX-HP治疗脓毒症、脓毒性休克的研究进行了荟萃分析，共纳入6项RCT研究，显示其不能降低28d病死率，但在亚组分析中，PMX-HP降低了中重度脓毒症患者的28d病死率，但此文献中未明确指出低、中、重脓毒症患者的划分。
以上文献显示，中、重度脓毒症患者行HP治疗，可能使其获益，但各项研究应用了各种不同评判标准，目前仍没有统一、规范化的中重度脓毒症的评判标准。
Kogelmann K等[43]依据治疗过程中各时间点的血流动力学相关参数及变化创建了一个动态评分系统（Dynamic scoring system，DSS），用来评估病情及指导灌流治疗的剂量，还依据入院后开始灌流的时间，划分为≤12 h，>12~24 h和>24 h 3组，结果显示住院到灌流治疗的时间与ICU和住院病死率呈正相关，56d时差异显著，≤12h、>24h的ICU病死率、住院病死率，12~24h、>24h的住院病死率差异具有统计学意义，尽管DSS评分高、病情重，尽早进行HP也可能能增加其存活的概率。最后，对两组病例进行了多因素logistic回归分析，显示使用CytoSorb灌流是保护因素，而DSS升高、延迟使用HP、急性肾损伤需RRT治疗、病人年龄增加，是影响56d病死率的危险因素。
Mehta Y等[38]回顾了一组经CytoSorbs灌流的病例，发现存活组HP治疗时间更早，70%的患者入院后48 h内接受了治疗，而死亡组72%的患者在入院48 h后才开始使用，也提示早期治疗的生存获益，其他研究也同样发现了一点，除生存率升高外，还降低机械通气时间、ECMO时间、ICU住院天数等[44-46]。
Friesecke S等[24]的研究纳入20名脓毒性休克患者，所有患者均难以再进行补液，且乳酸清除率＜25%，HP前2h均存在去甲肾上腺素需求上升，在应用CytoSorbs灌流后，6h、12h、24h、36h去甲肾上腺素的需求量均下降，同时乳酸清除率也在治疗后6h明显增加，13例(65%)患者休克逆转，28 d生存率为45%。Rugg C等[47]进行了一项回顾性、“遗传”对照研究，纳入42例应用CytoSorb灌流的脓毒性休克病人，虽然灌流治疗开始前SOFA评分更高且血管活性药物剂量使用更高并须持续上调，但在治疗24h后灌流组血管活性药物需求量迅速下降，住院期间病死率以及28d病死率也显著下降，同时两组病死率较SOFA评分所预测的也明显减低，提示CytoSorbs灌流、CRRT均能降低病死率，CytoSorbs灌流组降低更显著。结合其他研究[48-51]，提示CytoSorbs灌流对稳定血流动力学有积极作用，避免了血流动力学进一步恶化，而对于最终存活产生有益影响，故可以提出CytoSorb灌流可应用于血流动力学开始恶化阶段，以恢复血流动力学的稳定，但当已出现严重难治性脓毒性休克时，就如Wendel Garcia P D等[32]研究所显示的，即使早期应用也难以逆转病情。此外，有研究显示，当乳酸水平＞7.5 mmol/L[47]（也有报告为＞6.0mmol/L[28]），即使应用灌流治疗，也可能难以改变预后。
在CytoSorb灌流治疗的研究中，Brouwer W P等发现肺源性脓毒症未发现明确的获益，而腹部源性脓毒症却获益明显[28]。还有其他研究，报道了相似的结果[27]。Dirk S等[52]收集了肺源性脓毒症或脓毒症致ARDS需有创机械通气的病例，进行了随机、对照、开放标签、多中心的研究，试验组进行CytoSorbs灌流，对照组是空白对照，发现治疗后IL-6值的对数值、病死率无显著差异，此外，如前所述，Stockmann H等[33]报道的一组COVID-19导致的休克患者，也未从HP治疗中获益，提示单用CytoSorbs灌流可能不适合肺源性脓毒症患者。然而，进行ECMO治疗的肺源性脓毒症患者，再联合灌流治疗，却可以获益，Hayanga J等[46]从5家ICU收集了100例需要V-V ECMO的COVID-19的患者，予以CytoSorbs灌流治疗，结果发现90 d生存率为74%，较同期体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）[53]所显示的生存率提高，两组病例基线资料相似。Akil A等[54]搜集了20例肺源性脓毒症+ARDS病例，试验组应用ECMO+CytoSorbs灌流+标准治疗，对照组仅ECMO+标准治疗，最终试验组13例全部存活，对照组30d病死率达57%，差异显著。
总之，目前血液灌流器通过几十年的发展，已有吸附病原体、内毒素、炎症介质等的多种灌流器，安全性较好，HP治疗效果与病情严重程度、应用时机、不同源性的脓毒症等有一定的关系，在对于中重度脓毒症患者，早期或升压药物剂量开始上调时使用，生存获益的可能性大，而已出现严重难治性休克、乳酸已＞6mmol/L的挽救性治疗，效果差，单用CytoSorbs灌流对于腹源性脓毒症有效，但对肺源性脓毒症效果有待观察，联合ECMO与CytoSorbs灌流则显示可改善肺源性脓毒症的预后。总体来说，下步还需对灌流治疗的干预人群、干预时机、干预方式进行进一步研究。
武警特色医学中心综合重症医学科科主任，医学博士，主任医师，硕士研究生导师,从事临床工作30余年,在呼吸支持技术为主的各种抢救治疗中有独特的见解，在复杂的有创机械通气技术及床旁呼吸力学监测、无创机械通气、ECMO、MODS 的救治(包括连续血滤及人工肝技术)有较深入的研究;并在各种中毒抢救，体外清除技术(全血灌流、血浆吸附流、持续床旁血液滤过、血浆置换)在中毒领域有深厚的造诣;担任中国毒理学会中毒与救治专业委员会副主任委员、全军重症医学专业委员会委员、全军热射病防治专家组专家、全军热射病天津市医师协会急诊医师分会常务委员、天津市医学会重症医学专业委员会委员、天津市中西医结合学会呼吸病专业委员会委员、中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症委员、天津市医师协会重症医学医师分会第三届委员会常委等职务。
承担各级科研课题5项，在发表论文40 余篇，国家实用新型专利9项。多次执行重大行动卫勤保障任务，省部级科技奖一等奖1项，三等奖2项，医疗成果三等奖2项，6次荣立个人三等功;所带领的综合重症医学科团队被表彰为“基层建设先进单位”、“优秀党支部”、武警部队、56后勤部及特色医学中心“四铁”先进单位，2022年提名全军“四铁”先进单位，3次荣立集体三等功。
武警特色医学中心综合重症医学科主治医师，医学硕士，从事临床工作10年，对于中毒、脓毒症、多脏器功能障碍综合征等疾病的重症救治有一定的临床和科研经验，发表核心期刊论文数篇。
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