中国正面临日益严重的肥胖流行问题。国家数据显示，若不采取有效措施，到2030年将有超过65%的成年人超重或肥胖。对此，中国已启动全国性健康行动以应对不断上升的肥胖率，并推动综合策略遏制肥胖及其代谢后果。国家卫生健康委员会宣布2025–2028年为“体重管理年”。各级政府部门和医疗机构迅速响应，包括发布体重管理指南、在全国范围内设立体重管理门诊等。

本述评聚焦体重管理中的若干核心科学问题，包括能量代谢稳态、减重后的长期维持以及肥胖的精准管理。内容涵盖优化肥胖评估方法、重新审视体重管理目标、识别新的干预靶点、推进体重管理精准化，以及合理定位减重药物的作用（见图1）。

长期以来，肥胖评估主要依据国际通用的体质指数（BMI）标准，例如世界卫生组织（WHO）定义的超重（≥25 kg/m²）和肥胖（≥30 kg/m²）阈值。然而，由于不同种族在身体成分和代谢特征上存在差异，各国已引入不同的阈值。在中国，超重和肥胖的BMI切点分别为24 kg/m²和28 kg/m²。但这些标准在健康管理中的适用性仍存争议。亟需通过大规模、长期队列研究，以疾病发病率和死亡率为终点，确立适用于中国人群的BMI切点。

近期，全国“心脏代谢疾病与癌症队列”（4C研究）团队报告指出，在普通人群中，BMI为25.0~26.0 kg/m²是死亡风险的拐点，这引发了对中国人群肥胖阈值的重新探讨。

然而，BMI本身并不能反映全部情况。内脏脂肪（即腹部器官内部或周围的脂肪，如肝脏、胰腺、肾脏和肠道周围脂肪）过多已被公认为糖尿病、高血压、心血管疾病及某些癌症的风险因素。未来体重管理的重点应从表面体重转向深层身体成分及其分布。这些指标可通过腰围、腰臀比、腰高比、CT/MRI或生物电阻抗分析进行测量。真正健康导向的减重应着重减少异常堆积的脂肪组织，同时保留骨骼、肌肉和内脏器官的质量。

维持能量代谢稳态的根本科学问题是准确量化能量摄入、排泄、消耗与储存四者之间的平衡。即使个体体重和年龄相同，其基础代谢率、活动代谢率（运动耗能）及食物热效应（消化吸收耗能）也存在显著差异。通过人体代谢舱、间接测热法或代谢组学分析等精准测量手段，可明确“能量过剩/不足”的主要原因（例如，能量积累是由代谢低下还是摄入过量所致）。在此基础上，主动调节四个维度中的一个或多个，以维持能量代谢稳态，是减重的核心策略。

在提升能量排泄方面，胃肠道和肾脏通路是一条尚未充分探索但极具潜力的策略。某些降糖药物可通过增加葡萄糖排泄来促进能量流失。例如，SGLT2抑制剂通过尿液排出葡萄糖；奥利司他抑制肠道脂肪吸收；阿卡波糖减少碳水化合物吸收——三者均增强了能量排泄。靶向调控排泄通路以减少能量吸收，是体重管理的一个有前景的方向。

近期一项研究首次证明：抑制空肠的迷走神经背核（DMV）神经元亚群，可缩短肠道微绒毛长度，从而减少脂肪吸收并导致体重下降⁴。有趣的是，葛根素可通过抑制DMV神经元活性，继而缩短微绒毛长度，诱导肠道脂肪流失⁴。该研究揭示了肠道微绒毛长度及吸收表面积具有可调控性，为减重提供了全新视角。

当前大多数减重干预项目聚焦于减重阶段，却忽视了减重后的维持策略。“防止体重反弹”仍是当前科学认知中的一个缺口。这一挑战背后存在若干机制：

首先，导致体重反弹的机制可能不同于初始体重增加的机制。例如，肥胖期间巨噬细胞形成的“促炎印记”可能是体重反弹后代谢状态恶化的关键原因。这些“有经验”的免疫细胞使脂肪组织在面对新的能量挑战时异常脆弱。

其次，瘦体重（lean body mass）的丢失会降低能量消耗并增加能量摄入，也可能促进反弹。

此外，肥胖或减重引起的肠道环境变化可能与体重反弹存在因果关联，因为这些因素可直接影响能量摄入与消耗。

除深入解析反弹机制外，当前推荐的实用体重管理策略包括：巩固健康饮食行为、培养运动习惯、提供心理支持。在总能量摄入减少的基础上，应限制高热量、高脂、高糖、精制碳水及超加工食品的摄入，优先选择富含膳食纤维、优质蛋白和不饱和脂肪的食物，并增加蔬菜、水果和全谷物的比例（例如“江南饮食”——一种中国版的地中海饮食模式）。

个体化措施应结合更多环境与生物学评估因素（如社会健康决定因素、肠道菌群、性别、年龄、既往病史及体重史、BMI类别等），以提高长期成功率。利用技术手段促进依从性亦至关重要。例如，基于传感器的设备（如智能手表）可客观监测行为模式（如进食、运动、睡眠）；智能手机与智能家居设备（如联网冰箱、体重秤、语音助手及健康监测设备）可通过实时、客观的反馈强化自我监测。

肥胖的精准管理体现在预防与治疗两个层面。基因组学（识别肥胖相关基因位点）、蛋白质组学（分析代谢相关蛋白功能）及人工智能（预测体重变化趋势、优化干预方案）等技术的发展，有助于刻画个体对不同饮食与运动干预的特异性反应，识别可预测干预效果的生物标志物，按干预结局对个体进行分类，并基于代谢共病亚型制定个性化干预措施。

例如，嗜黏蛋白阿克曼菌（Akkermansia muciniphila，简称AKK）是调节肠道菌群以管理肥胖和2型糖尿病的一个有前景的靶点。研究发现，在基线AKK水平较低的2型糖尿病患者中，补充AKK可显著降低体重、体脂和血糖水平；而在基线AKK水平较高的患者中，AKK定植效果差，且未观察到显著临床改善⁵。

此外，基于遗传学（如多基因评分、候选基因中的关键变异位点）、基于中枢神经系统（如食欲、摄食行为）的精准干预策略也正在被探索。基于治疗的多表型特征（如多组学数据）可进一步改善减重效果。然而，由于表型分析方法负担重、成本高，其实际应用价值仍需进一步验证。

部分减重药物需联合饮食与运动才能发挥效果，其“纯药理作用”的边界需明确界定（例如，药物是否仅通过抑制食欲和促进代谢起效，还是依赖生活方式干预的协同作用），以避免高估药物疗效。

减重药物可能伴随副作用，如胃肠道反应（恶心、腹泻）、心血管风险（血压波动）及神经内分泌影响（情绪变化）等。因此，必须强调个体化风险评估——应根据患者的年龄、基础疾病、代谢状态等因素权衡药物的获益与潜在风险，避免“一刀切”用药。

总体而言，体重管理是一项系统性工程：

• 短期：可借助药物或减重手术快速达成目标；

• 中期：在能量代谢手环、监测手表等数字设备支持下，个体可主动进行生活方式管理，防止体重反弹；

• 长期：应在医疗机构建立标准化的代谢管理中心，对肥胖及相关疾病进行精准评估与诊断，最终实现稳定健康的生活方式和个性化体重管理。

中国的“体重管理年”为整合前沿科学与政策行动提供了关键契机。成功遏制肥胖流行、改善全民代谢健康，需要临床医生、科研人员、政策制定者与社区的通力协作，将科学证据转化为切实影响，惠及子孙后代。

参考文献