【儒亮时评】进行医共体建设，推进以健康为中心，就要化解“看病难、看病贵、看病累”难题，就是让患者“好就诊、出少钱、少跑路”，就为让医改成果被更多人享受。

来源：南方都市报    时间：2022-08-18

2017年，为破解老百姓“看病难、看病贵、看病累”的难题，广东省选取粤东西北地区15个试点县，探索县域医联体建设。随着两年的探索，各地发展初见成效，省政府办公厅于2019年10月印发实施了《广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》（以下简称《实施方案》）。

两年又两年，在省委、省政府的坚强领导下，各级政府在实践中不断结合实际完善县域医共体建设，也取得了许多独特的成就，如连州“统一信息系统建设”、阳西“肿瘤综合防治中心”，和平“分片区组团式帮扶”......2020年6月，广东省卫生健康委、广东省中医药局组织制定《广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南（试行）等15个指南的通知》，将优秀县域医共体的经验指南化，也为医共体建设提供了整体引导，指明了路径。

改革中，省卫健委高度重视，多次组织人员深入到茂名、河源等改革试点中调研县域医共体建设。省卫健委党组书记、主任朱宏指出，要不断提升基层医疗卫生服务能力和水平，进一步加强基层卫生队伍人才、软硬件设施建设，力争各项工作取得新突破，更好地服务群众。

将疾病预防前置

打造防治结合的县级中心

8月10日，化州文楼镇的李先生突然接到县总医院的电话，被告知乙肝病毒筛查结果竟然显示为阳性!“从前自己对乙肝病毒有偏见，也觉得没有必要做这种检查。最近县医院一直在推广乙肝筛查，而且还免费，就来查一查了。”李先生非常庆幸也感激医院推行的免费筛查措施，至于具体病情以及治疗方案则还需要相关检查诊断后才清楚。

得益于南方医科大学南方医院著名感染病专家骆抗先骆老在当地开展的乙肝筛查项目，化州开展了大规模针对乙型病毒性肝炎的摸底数筛查工作。而李先生也并非化州市这一早筛项目的唯一受益人。化州市医共体在做好公共卫生的基础上依托省级大医院教授团队制定慢性乙肝筛查治疗管理路径，分级协作，全面开展慢性乙肝早防早治工作。据悉，目前化州市乙型肝炎发展成肝硬化的概率已从4.05%下降至0.27%，发展成肝癌的概率从2.90%下降至0.25%，肝硬化转化成肝癌患者的概率从5.5%下降至2.96%。

化州医共体总医院人民医院院长张晟介绍，中国的肝癌约80%是由慢性乙肝引发的，“如果我们能把乙肝病毒携带者管理好，不要向肝炎、肝硬化、肝癌发展，就可以把近80%的肝癌防住。此外，在这种健康管理模式下，我们还能针对肝癌高危风险人群定制治疗方案，将其慢慢降成中风险甚至低风险。”张晟表示，如果大部分的肝癌患者能够在早期被诊断出来，不仅能快速提高五年生存率，还能大大降低诊疗的费用。

化州近年来除了试点开展慢性乙肝早防早治工作，目前还建立了县域医共体高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤医防协同体系，并且开展全民恶性肿瘤高危因素筛查管理，致力于实现健康管理从以“治病为中心”向以“健康为中心”的改变。据悉，今年化州糖尿病高血压管理率90%，达标率 80% 以上，完成了10万多名乙肝免费筛查，2万多肝病患者的分层管理，肝癌与胸痛卒中发病率减少，据估算减少失能3000多人。

在慢性病管理方面，同为紧密型县域医疗卫生共同体建设改革试点县之一的连州还针对高血压、2型糖尿病两种慢性病，在连州医共体总医院西岸镇分院开展免费药物治疗试点工作，并逐步向全部基层分院铺开，不仅有效提升了“两病”管理率及药物规范治疗率，不断降低“两病”并发症发病率，也能减少医疗费用支出，提高目标人群生活质量和健康水平。

64岁的林婶在十多年前得重病检查时，意外得知自己的血压已经超过正常水平，需要药物控制，从此便开始与治疗高血压的药物打交道。得知今年连州已申请记录在册的高血压和2型糖尿病居民可到镇分院里免费领药的消息，她十分欣喜。林阿姨说：“现在不仅检查拿药全部都是免费的，而且签约家庭医生以后，还能得到特别好的服务，医生每个月会打电话过来问我的状况，提醒我按时吃药、下次拿药的时间。”西岸镇分院院长唐真学解释，每一次发放的这些药物，如果患者自己买需要花费200-300块。据了解，发放的药物多为治疗这两种慢性病的基本药物，目前连州全市，接受免费药物治疗的高血压患者近1.7万人次、高血糖患者近3千人次。

中共连州市委书记潘正焕说道，“我们真心实意去实现‘人财物’良性循环！”

强化信息化建设

打造数字化、智慧型县域医共体

干净整洁、光线明亮的和平县上陵镇翠山村新卫生站里，村医徐行云正在用手机通过蓝牙连接心电图机，为村民进行心电图检查。检查结束后，他竖着大拇指说道：“有了远程心电平台之后实在是太方便了，拍片后10分钟内就可以传到县里心电中心，中心回复诊断结果也特别快。”去年，他一共为256名村民做了心电图检查，排除了不少村民的心脏隐患。他向南都记者介绍，自从医共体成立后，不仅卫生站内设备更齐全了，当地村民如果病情需要还能免费领取相关医疗设备。他说：“我们会在辖区重点人群中筛查相关慢性病患者，如果发现新的患者，将马上反映给上级慢病管理平台，将一些医疗可穿戴设备及时免费发放到病人手中。”而这些发放下去的检测仪器都有编号、姓名，患者登记后领回去定期测量，数据会自动上传到平台，这是和平县慢病管理的重要组成部分。

徐行云坚守乡村医疗事业已经39年了。对于村里人的健康情况，徐行云了然于心。为了给老百姓带来更好的医疗服务，他还在村里划好片区，对于那些无法上门到卫生站问诊的村民，每个月选4天分别到不同的片区上门服务。

虽然已经年近古稀，但徐行云依然十分好学，2016年他通过成人高考考上了广州医科大学，开启为期两年的临床医学学习。医共体成立之后，他发现培训的机会更多了，他告诉南都记者，医共体总院一年会组织八次以上各种业务培训，“之前要去省二医学习，而现在通过线上就能得到省城专家的指导培训。很多以前不懂的，现在都能弄懂。”

翠山村的医疗服务水平提升并不是和平的个例。综合内科主任、呼吸内科副主任医师徐唐星是和平首批下沉帮扶的专家，最初支援浰源镇，后又转战东水、林寨、礼士三个镇。“我们一个月下乡三四次，主要做一些指导、培训工作。”徐唐星说，帮扶小组下沉前，会利用大数据总结归纳片区三年内的多发病、常见病，有针对性地对分院医生进行规范化培训、处方点评。

自县域医共体建立以来，和平总医院成立医学影像诊断、远程心电诊断、消毒供应等十大资源中心，各镇卫生院陆续配齐DR、彩超、B超等检查设备，基层技师就能拍片，上传到医学影像中心，由县人民医院诊断并签发报告，20分钟后便能得到反馈。实现了医学影像联到镇、远程心电通百村、消毒物资统一供，让数据联通、信息共享、结果互认。

和平县卫健局局长徐玉珍表示，“和平医共体的改革方式始终围绕着老百姓的需求在不断改变。”

打造信息化建设，化州等医共体也不甘示弱。化州除建立了病理诊断中心、远程诊疗中心等十五个业务中心外，还通过使用多种智能系统工具，弥补基层医疗水平不足的缺陷。例如使用AMap模型完成肝病患者肝癌危险度分型；利用CDSS智能辅助诊疗系统制定肿瘤患者个体化治疗方案；利用5G云平台下的家庭健康监测设备一体机，使村民在家门口就能完成基本检查，通过公卫系统上传数据，形成全市健康大数据网。阳西则依托远程医疗平台，在医共体内搭建检验检查、临床医疗、物资保障、公共卫生服务四个共享平台，实现区域医疗服务同质化。而连州医共体健康信息管理平台截至今年积累了全市近90万住院病人、1000多万门（急）诊患者各类医疗业务数据，近38万常住人口的公共卫生健康档案数据。

基层医疗人才

招得来，留得住

医共体建设，基层人才是关键。对于如何破解基层医疗卫生机构“招人难”的问题，《实施方案》中指出，要大力推动县域医共体内部人员统一招聘、培训、调配和管理。

实践证明，这种方式为各基层医院招揽了不少人才。2019年以来，阳西县医共体通过统一招聘共引进卫生技术人才559名；连州医共体成功录用各类专业技术人员531人；今年和平县医共体总医院更是“下血本”，计划为各成员单位实施统一招聘120人，实现“人人有编制”，让招聘成为“香饽饽”。

为实现“活”招聘，连州医共体除了面向社会实施人才统一招聘、“县招镇用”“县招乡用”模式外，还科学选择院校，成功组织了2次校园招聘，在贵州毕节高等医学专科学校、韶关学院等学校共招聘到64名各类紧缺医疗人才。

基层医生待遇低、晋升空间有限等问题，会直接影响到基层医疗机构留住人才和基层医务人员的工作积极性。连州潘正焕书记对此也表示，“用人是引人育人的根本目的。我们除了要招得来人才，还要实现留得住人才。”

实践证明，在用人方面，县域医共体单位发挥重要作用。在走访中，南都记者了解到，连州、阳西等县域医共体通过“按需设岗”“人才柔性流动、不固定岗位”“去行政化”等方式不仅实现医疗总院各成员单位内人才共享，最大限度地发挥人才价值，还给予了人才不同的实践平台及上升平台。同时还以“合理调控基层医务人员绩效工资水平”+“提高基层医务人员岗位津贴标准”留住人才。

两年来，连州医共体总院共落实人才柔性流动26人次。实现边远乡镇卫生院医务人员岗位津贴每人每月最低1000元，最高达1500元。阳西县财政则对“统招统管统用”人才按照每年每人6万元标准连续补助5年。在和平县，基层卫生人员财政补助人均每年增加5.33万元，人均薪酬收入超10万，而且薪酬激励重点向骨干、重要岗位卫生人才倾斜，基层全科医生薪酬待遇最高每年达18万元左右。

以正向的利益为导向

促进医防融合

为解决资金及效益问题，阳西盘活医保资金和公卫资金两本账，在医共体内考核分配，逐步形成“病人愈少，医院愈有利，群众愈健康，医生愈高兴”积极正向的利益导向。

阳西总医院院长关登海介绍，自2019年起，阳西总医院按照“总额预付、超支合理分担、结余留用”的原则，开始实行医保资金打包支付改革，即由总医院统筹使用医保资金，医保结余资金按县：镇：村6:3:1的比例计算拨付到总医院各成员单位，引导医疗服务从“治病为中心”转向“以健康为中心”，杜绝恶性医疗行为的发生。据统计，医保到账金额占记账总额改革前为65.49%（缺口资金占比达34.51%），2020年为111.89%（结余1684万元）。而公卫资金则按“谁干活谁受益”的工作思路，以购买服务方式将公共卫生服务项目具体量化，充分调动医护人员和村医参与公卫服务的积极性。

阳西总医院边海村卫生站医生陈玉琼开心地透露，县域医共体改革前她的年收入约为4万元，现在的收入由“基本工资+公卫补助+绩效+国家补肋”的结构组成，年收入达8万元，翻了近一倍。

她在边海村工作已经近10年，原来接诊的地方其实在她自己家中，而县域医联体的探索落实到阳西后，政府于2017年在边海重新建设卫生站，并在第二年正式投入使用。她说道：“改革后，我在卫生站的工作更有组织感、归属感了！”以前陈玉琼的工作是有人过来看病直接接诊就行了，现在在医疗巡诊团队的指导下，她的工作还需要兼顾健康咨询、疾病筛查、慢病管理、联合义诊、疾病远程视频会议，危急重症转诊绿色通道。她告诉南都记者，现在每天接诊的人数比起改革前也上浮了一半，在疫情前每天都有10位以上的居民来卫生站问诊，疫情后由于发烧等病情需要上报并转走，虽然门诊量减少了一部分，但服务总量仍然不少。

卫生站建立纸质档案后，还会上传资料覆盖到总医院变成信息化档案

据悉，除了阳卫外，其他县域医共体也正在积极落实“总额付费、节余留用、超支自负”的医保支付方式改革政策。如连州，与2019年对比，2021年医保统筹基金超支差额减少了1.27亿元，2021年医保基金县域内支出率同比增长3.02%、基层医疗卫生机构医保基金支出占比同比增长3.05%，医保基金使用效能逐年提升。

推动中医药发展

让基层体会简验便廉的中医方案

《实施方案》中还指出，改革要推动中医药服务下沉基层，实现县、镇、村中医药适宜技术服务同质化。随着改革的不断深入，如今广东省的紧密型县域医疗卫生共同体建设改革试点县分院皆设有中医药馆，并且定期对医共体内中医、康复医疗技术人员进行中医药及康复理疗技术培训，进一步为患者提供中医药服务和指导等，推动县域内中医药发展。

以阳西县为例，中医康复科是阳西总医院第二人民医院的特色专科，前身是儒洞中心卫生院的中医馆。该院副院长、中医骨伤科副主任医师陈李贵介绍，总医院的中医专家们深入基层后，带来县级医院的一些中医适宜技术，提升了基层的中医服务能力；加之中医康复科一个月内最少要组织一次专题业务技术学习，期间还有不定期业务学习，如今医院的医务人员中医技术水平有了明显的提高，可开展的中医适宜技术从原来仅有5、6种，扩展到现在的20多种。据了解，2021年阳西医共体中医会诊率80.01%；中药使用率54.99%，同比提升13.5%，极大提高了中医药整体服务水平。

另一边，和平县翠山村的黄先生便是在家门口就享受到优质中医治疗的患者之一。黄先生有着4年多的高血压病史，8月6号那天，他突然极度眩晕想吐，手也感觉麻木了。在当地卫生站就诊时，发现血压已经高达200mmHg，村医立即为他拨打救护车，送到县医院，检查发现其主要病因是颈椎病加严重高血压。经过县医院的治疗后，黄先生有所好转，便于10号转到上陵分院做进一步理疗，针灸等治疗。“现在镇里的医院设备更新、环境更好，说实话，以前老医院又破又旧，而且也没有中医理疗项目。”由于脊椎间盘突出，黄先生还需要再住院几天，他庆幸道：“还好现在在镇里就能治啦，离家近，也就6公里左右，花费也便宜了很多。”

一路由粤北再向粤东，广东省卫生健康委基层处一级调研员史明丽感慨，构建医疗卫生“顶天立地”大格局，“天”和“地”要互相够得着，大医院要做强，基层医疗要发展，中间县级医院的纽带作用也不能忽视。

近日，广东省人民政府办公厅印发《广东省紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展行动方案（2022—2025年）》，强调要进一步深化各项内涵建设，促进广东省县域医疗卫生服务体系全面发展。随着行动方案的落实，广东紧密型县域医共体将再次搭乘高速发展的快车，下一个两年的成果，我们拭目以待！

采写：南都记者 王道斌 实习生 沈锐冰 通讯员 粤卫信