壹生资讯-癌痛的多学科治疗及阿片类药物的滴定

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癌痛的多学科治疗及阿片类药物的滴定

2019-12-13作者：CMT快讯资讯

其他

作者信息

姓名：张露

省市：安徽蚌埠市

医院：蚌埠医学院第一附属医院

科室：肿瘤科

职称：主治医师

患者基本信息

患者性别：女

年龄： 68

患病年/月数： 10月余

肿瘤相关病史——既往病史：患者2018-06因“右侧胸腹部疼痛”就诊蚌埠市第二人民医院，2018-06-05腹部CT：1.肝硬化，肝脏低密度灶考虑为原发性肝癌可能。2.前列腺点状钙化灶。3.部分椎体形态不规则，见低密度区。腰椎CT示：1.腰3椎体及左侧附件区骨质破坏，考虑转移瘤可能。2.腰2-3、腰3-4及腰4-5椎间盘变性膨出伴局部椎管狭窄。2018-10-10至我科就诊，B超引导下行肝穿刺活检术，肝穿刺病理行免疫组化标记：（肝脏）浸润性癌，结合免疫组化标记：CK++、 EMA++、 GPC-3+、 CK19- 、Hepotocyte-、 CK7- 、CK20-、 CD31- 、CD34- 、AFP-，考虑为肝细胞性肝癌。患者诊断明确，同时合并全身多处疼痛不适，行骨ECT示：全身多发异常放射性浓聚，考虑肿瘤骨转移，NRS评分7分，予以羟考酮缓释片20mg q12h，12h后评估疼痛控制不理想NRS评分7分，调整为羟考酮缓释片40mg q12h，并予以乳果糖预防便秘，同时请放疗科会诊，2018-10-13给予T9,L3局部姑息放疗，2018-10-20予以XELOX化疗第1程，辅以护胃、止吐、补液支持治疗。住院期间行头颅MRI示：左侧枕叶脑梗死伴软化灶形成；两侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。2018-11-13给予XELOX化疗第2程，2019-02-23复查腰椎MRI示：胸腰椎多发椎体及多发异常信号，不均质强化，部分椎体压缩性改变，结合病史考虑为骨转移瘤，L4/5椎间盘突出，相应椎体狭窄。考虑肿瘤进展，病程中患者胸、腹部腰背部及左下肢疼痛不适，伴乏力，行走不稳，饮食、睡眠欠佳，大小便基本正常，近1月来体重下降10kg。
否认高血压、心脏病病史。有“肝炎”病史2余年。否认糖尿病病史，否认结核病史，否认其他手术外伤史。否认食物、药物过敏史，否认输血、献血史。

肿瘤相关病史——主要症状： ECOG 3 分，NRS评分7分；神志清楚，精神差，呼吸平稳，营养一般，发育正常，轮椅推入病房。全身皮肤粘膜轻度黄染，右上腹压痛阳性，全腹无反跳痛，肝、脾肋下未触及，右侧胸腹部，腰背部压痛阳性，左下肢肌力2级，左下肢直腿抬高试验（+），双下肢无水肿。

肿瘤相关病史——临床诊断： 1.原发性肝癌伴骨转移（IV期） 2. 重度癌痛 3.乙型肝炎后肝硬化 4.椎间盘膨出伴椎管狭窄5.多发性腔隙性脑梗塞

肿瘤相关病史——治疗方案（手术情况）：未行手术治疗

肿瘤相关病史——治疗方案（化疗情况）： 2018-10-20予以XELOX化疗第1程，2018-11-13给予XELOX化疗第2程

肿瘤相关病史——治疗方案（放疗情况）： 2018-10-13—2018-10-23我院放疗科给予T9,L3局部姑息放疗

肿瘤相关病史——治疗方案（其他治疗）：无

其他合并症及治疗情况：患者有“乙型肝炎后肝硬化”，目前病毒拷贝数正常范围内，未予以特殊抗病毒药物治疗。

癌痛评估

主诉：原发性肝癌伴骨转移4月余

体格及其他相关检查： 2018-06-05腹部CT：1.肝硬化，肝脏低密度灶考虑为原发性肝癌可能。2.前列腺点状钙化灶。3.部分椎体形态不规则，见低密度区。腰椎CT示：1.腰3椎体及左侧附件区骨质破坏，考虑转移瘤可能。2.腰2-3、腰3-4及腰4-5椎间盘变性膨出伴局部椎管狭窄。2018-10-10至我科就诊，B超引导下行肝穿刺活检术，肝穿刺病理行免疫组化标记：（肝脏）浸润性癌，结合免疫组化标记：CK++、 EMA++、 GPC-3+、 CK19- 、Hepotocyte-、 CK7- 、CK20-、 CD31- 、CD34- 、AFP-，考虑为肝细胞性肝癌。
2018-10-23复查腰椎MRI示：胸腰椎多发椎体及多发异常信号，不均质强化，部分椎体压缩性改变，结合病史考虑为骨转移瘤，L4/5椎间盘突出，相应椎体狭窄。

既往癌痛治疗情况：患者2018-06因“右侧胸腹部疼痛”就诊蚌埠市第二人民医院，外院给予羟考酮缓释片10mg q12h止痛治疗，效不佳，2018-10-10至我科就诊，患者全身多处疼痛不适，行骨ECT示：全身多发异常放射性浓聚，考虑肿瘤骨转移，NRS评分7分，予以羟考酮缓释片20mg q12h，12h后评估疼痛控制不理想NRS评分7分，调整为羟考酮缓释片40mg q12h，并予以乳果糖预防便秘，同时请放疗科会诊，2018-10-13给予T9,L3局部姑息放疗，2018-10-20予以XELOX化疗第1程，辅以护胃、止吐、补液支持治疗。住院期间行头颅MRI示：左侧枕叶脑梗死伴软化灶形成；两侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。2018-11-13给予XELOX化疗第2程，考虑肿瘤进展，病程中患者胸、腹部腰背部及左下肢疼痛不适，伴乏力，行走不稳，饮食、睡眠欠佳，大小便基本正常，近1月来体重下降10kg。

疼痛部位：右侧腰腹部、腰背部及左下肢

疼痛性质：持续性

疼痛伴随症状：全身乏力，影响进食及睡眠

疼痛评分： 7分

疼痛程度：重度疼痛

评估方法：数字评定量表

疼痛类型：混合性疼痛

癌痛治疗过程

不良反应的预防和治疗

充分镇痛的用药依据

1. 癌症疼痛诊疗规范（2018年版）推荐：由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。每日即释阿片解救用药次数≥3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

药物止痛治疗：
根据“WHO三阶梯止痛原则”，NRS评分：7分（重度疼痛）
首选阿片类药物治疗
患者为阿片类药物耐受，考虑操作方便性、患者依从性，选
择继续以羟考酮缓释片为背景，重新进行滴定

充分镇痛的治疗目标

疼痛控制新理念，24小时及早镇痛；
有效控制疼痛的标准——321方案即疼痛平均评分≤3分；爆发性疼痛次数≤2次；开始治疗后24小时内达到上述标准。

充分镇痛过程中的特殊情况及解决方案

2018-10-13给予T9,L3局部姑息放疗，
2019-02-19 09：00予以唑来膦酸抑制骨破坏
2019-02-20 21：00患者疼痛评分加重，考虑患者系伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛。由于机械性变形或化学介质释放，造成骨膜或骨内膜伤害性受体的激活，肿瘤浸润邻近的软组织，及压迫了神经根，且合并受刺激的肌肉痉挛。给予羟考酮缓释片至120mg q12h，止痛同时联合非甾体类抗炎药布洛芬0.3g q12h,予以甘露醇联合甘油果糖及小剂量地塞米松后缓解。

充分镇痛的临床获益

量化疼痛强度，治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果。
进行正规全面的疼痛评估（常规、动态、全面）。
规范化使用阿片类药物镇痛（滴定流程规范化）。
积极处理药物副作用，确保治疗过程患者的依从性。
重视癌痛治疗个体化和综合性，多学科合作。
全程提供社会心理支持。
广泛科普宣教癌痛知识，关爱癌痛患者，关注癌痛治疗。
通过充分镇痛及多学科会诊，患者达到无痛睡眠，且重拾治疗原发疾病的信息，愿意配合医护人员及家属积极接受后续治疗。

小结

按时给药阿片类药物名称：羟考酮缓释片

按时给药阿片类药物基础剂量及频次（mg）： 20mg 每12h给药1次

按时给药阿片类药物调整后剂量及频次（mg）： 120mg 每12h给药1次

按时给药阿片类药物剂量调整次数及时间间隔（h）： 2018-10-10 出现疼痛加重，剂量调整1次，间隔12h
2019-02-19出现疼痛加重，剂量调整2次，间隔12h
2019-2-20出现爆发痛2次，剂量调整2次，间隔14h

辅助镇痛药物名称及剂型：布洛芬片

辅助镇痛药物剂量： 300mg

当日爆发痛发生频次： 2次

爆发痛解救药物名称及剂型：吗啡片

爆发痛解救药物总剂量（mg）： 60mg

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