作者：宋儒亮  官健  单玉涛  李永丰  李立  何平  宋立志  周攸

本期编委：李立、单玉涛

医方意见

单玉涛 中山大学附属第三医院医疗管理办公室 主任

本案件是医院骨科常见外伤后多发部位骨折漏诊问题引发的医疗诉讼案件。

其争议关键点在于：

第一，患者的股骨颈骨折是否第一次外伤所致，是否存在出院后二次外伤的可能性，从现有证据材料上来看，无法排除与第一次损伤的可能性；

第二，医院在诊疗过程中有没有进行细致全面的体格检查，是否存在因为疏忽大意遗漏股骨颈骨折的表现。从鉴定意见来看，医院未对患者髋关节功能和体格检查进行客观记录和描述，即可推断医院极有可能未予以重视检查不仔细而遗漏诊断，存在违反临床诊疗规范行为；

第三，医院诊疗行为是否造成了患者残疾的后果？答案应当是否定的。外伤是造成患者骨折的原因，如果无论患者实施什么样的治疗方案，从伤残评定等级上都只能是九级伤残，那么就不能认定存在因果，这个时候医院仅需要承担漏诊行为造成患者额外增加的医疗费用、营养费用、交通费用、住院伙食费用以及精神损害费用范围内进行赔偿。除非因为医院的漏诊行为加重了患者的伤残评定级别，才能认定医院的诊疗行为与患者伤残加重之间存在因果关系，并承担相应增加残疾等级的赔偿责任；

第四，对于第三方司法鉴定机构在出具鉴定意见书后，在质询中补充了鉴定意见，尽管与原鉴定意见不一致的情况，但个人认为其符合可以准许重新鉴定的情形。是否要法院在征得原被告双方同意的前提下重新委托第三方鉴定机构进行鉴定，值得进一步商榷；

第五，作为医院及其医务人员通过本诉讼案件应当吸取一定的经验教训，强化专科体格检查重要性，病历规范书写的重要性，以避免因遗漏体格检查记录带来举证不能的败诉风险。

鉴定专家意见

李永丰  广东省医学会医鉴办  副主任

本案例在审判过程中进行了医疗损害鉴定，鉴定机构在出具了鉴定意见后，在没有新的鉴定材料的情况下，又出具了一份“补充说明”，且补充说明意见与原鉴定意见的结论相矛盾。这是极不严肃的行为。司法鉴定应具有相应的法律性、科学性和专业性。司法鉴定人应在事实证据清晰的基础上结合自身的专业知识，经过严谨、科学的分析后再作出相应的鉴定意见。一般而言，补充说明是对于鉴定意见中没有明确的部分予以详细解释。鉴定意见一旦得出结论，任何个人和机构不应随意更改。如果在鉴定意见出具之后，有新的证据足以推翻或更改原鉴定意见，应进行重新鉴定，不应该以补充说明的形式更改结论。

本案例中，因同一鉴定人先后向委托方出具了两份不同结论的鉴定意见，虽后一份仅为“补充说明”的复函，但也是明确了鉴定人的主观意志的，且经过出庭质证，鉴定人仍坚持其后一份“补充说明”的意见。鉴此，本案例不宜以第一份鉴定意见书作为定案依据，应重新委托鉴定后再行审判为宜。

律师意见

李立  广东广信君达律师事务所  高级合伙人

化解难题问题的背后，重点考的是思维、思路。从专业角度，就是考医学和法学结合形成的一种办案思维。医学专业+法学专业二者的结合和融合，要能大于2，才体现专业，才是医学专业律师的特点。这方面，究竟何时发生左股骨颈骨折争议，能从医学、法学和医事法学三方面入手的当事人，才是高手。比如，医学人手，可进行针对性的病史追查和医学检查；法学人手，可利用追加当事人的策略；医事法学人手，就要在兼顾已有的医学和法学提出办法、证据基础上，充分利用鉴定意见的取舍，展现医事法学专业律师的特长。这方面，本案各方的表现有待进一步的提升和完善。

周攸 广东广信君达律师事务所  律师

郭某何时发生左股骨颈骨折是存疑的，是争议焦点。怎么办？

这方面，面对何时发生左股骨颈骨折争议，医学上是有办法可查的；法律上也有办法可查的，比如，即医方可在诉讼中鉴定前向法院提出申请，或者要求患方补充提交外院就诊病历资料，或者当事人可依法申请法院追加就诊过的医院作为被告或者第三人，或者法院也可以主动依职权进行追加被告或第三人，在补充完整的病历治疗之后，再进行鉴定。

何平  广东鹏浩律师事务所  律师

在本案中，争议在于鉴定机构就同一个案件先后出具两份不同鉴定意见，法院如何认定与采信。

根据《司法鉴定程序通则》第三十条，有下列情形之一的，司法鉴定机构可以根据委托人的要求进行补充鉴定：（一）原委托鉴定事项有遗漏的；（二）委托人就原委托鉴定事项提供新的鉴定材料的；（三）其他需要补充鉴定的情形。补充鉴定是原委托鉴定的组成部分，应当由原司法鉴定人进行。在本案中，鉴定机构出具的《补充说明函》就其内容来看，属于补充鉴定意见，但是鉴定机构在没有新的鉴定材料的情况下，《补充说明函》的意见将原鉴定意见10%-20%责任，更改为同等责任，是违反司法鉴定程序、违反司法鉴定原则的行为，且鉴定人在出庭时，也没有对其修改意见作出充分合理的解释，因此法院认定其行为缺乏严肃性，对于《补充说明函》的意见不予采信是人民法院基于程序以及实体对于鉴定意见进行审查后的决定，在本案中，判决很好地诠释了程序公正才能保证实体的公平，且对于鉴定机构在对专门性问题进行鉴定时，应当秉承客观、科学、严谨、公正的态度，并对自己作出的鉴定意见负责。

医疗损害鉴定是医疗争议案件审理中重要的依据，对医疗行为科学、公正的评判，在维护医患双方合法权益起着至关重要的作用，但在司法实践中，同一个案件出现两种截然不同的鉴定意见，甚至截然相反的情形也是存在的，对鉴定意见的科学性和公信力均产生不好的影响。如果鉴定机构确实发现自己出具的鉴定意见有错误，如何纠错，这也是一个现实的问题。究竟是自己认错予以纠正还是一定要启动重新鉴定程序由其他机构予以纠正，这均是需要制定规范予以明确，当然纠错是个严肃的过程，应当制定严格的程序予以保证，我们期待《医疗损害鉴定管理办法》尽快出台。

法官意见

官健 医学博士  广州知识产权法院  法官

复合伤在临床并不少见。对于此类外伤，应根据受伤机理，全面进行身体检查。对于重点可疑部位，还应进一步通过辅助手段鉴别，必要时应请相关科室会诊，以明确诊断。

本案患者为摔伤，接诊医生应了解摔下高度、如何落地等情形，以对伤情有大致判断。患者经检查确诊左胫骨近端及腓骨小头粉碎骨折、右跟骨骨折，说明受力严重，应进一步排查股骨、腰椎、内脏等部位有无损伤。若患者对这些部位无主诉疼痛等，且经检查无阳性体征，应在病历中如实记载、描述。

本案中，医方主张患者出院后诊断的左侧股骨颈头下型骨折系出院后发生，其应承担举证责任。医方可以举证证明患者在其处住院期间经检查无股骨颈骨折，或者患者出院后有再次遭受外伤的病史。显然，医方无法完成上述举证。而且，患者2017年4月到其他医院复诊，诊断为左侧股骨颈头下型骨折，通过病历及X线检查结果完全可以判断该骨折是新鲜还是陈旧性，据此亦可大概率推断骨折发生的时间。

因此，法官应尽可能根据现有证据以及证据规则，对案件关键事实作出明确的认定，而不能过于依赖鉴定，把举证责任的分配、证据规则的运用这些法官的职责交由鉴定机构去行使。本案看起来是责任比例的分歧，是鉴定意见与其后补充意见的不一致，而实质上是案件事实的认定，是举证规则的运用。法官的，归法官；专家的，归专家。