2019年4月26日，在中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上发布了2019版CSCO系列指南，自2016年CSCO发布首部指南以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评，现已成为临床医生日常工作重要的参考书籍。

       为帮助读者更好的理解《2019CSCO结直肠癌诊疗指南》（以下简称《指南》）更新要点，本报特邀请结直肠癌专家委员会成员从指南不同角度进行详细解读。今日邀请到的是CSCO结直肠癌专家委员会常务委员，浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授，为我们解读分子检测及药物治疗方面更新要点。

分子检测在结直肠癌诊断中的价值

       如今，分子检测已经成为每个癌种治疗过程中的必备选项。在肺癌、乳腺癌及肠癌中，已经有很多分子检测方法作为标准被指南明确推荐。比如，肺癌中EGFR、ALK、ROS1都是分子检测中的必选项。在肠癌领域中，目前得到国际、国内指南共同明确推荐的是K-ras、N-ras、BRAF以及微卫星不稳定（MSI）的检测。进行这类检测的主要目的在于指引后续临床治疗的用药方向，以期达到最精准、最佳的治疗效果。

       在今年的《指南》中，除了上述常规已经推荐的分子检测以外，还对HER-2的检测以及采用二代测序平台的高通量检测（NGS）做了一些解释。HER-2在肠癌中发生率并不高，只有5% 左右的变异率。目前有数据显示，这5%的患者可以通过抗HER2双靶点治疗，包括曲妥珠单抗加拉帕替尼、曲妥珠单抗加帕妥珠单抗治疗，获得一定的效果。所以，对于标准治疗失败的患者，我们推荐进行HER2检测来明确是否有机会采用抗HER2治疗。

       二代测序NGS是临床医生无法回避，必须直面的问题。现在患者可能会接受不同公司不同类型的检测，门诊专家坐诊时，需要对患者提供的检测报告予以解读，从而发现另辟蹊径的治疗方法，以便了解在标准治疗结束后，还有哪些特殊的突变或扩增靶点，可为后续治疗提供思路。今年《指南》中对NGS有了正式推荐，但是推荐检测NGS的公司必须是国家相应部门认可批准的，从而保证检测结果的正确性，以期正确地引导临床的治疗选择。

靶向和免疫治疗方面的更新

        今年《指南》在靶向治疗部分的更新有两个方面。

        第一，在三线治疗中将呋喹替尼作为Ⅰ级专家推荐列出。呋喹替尼是中国研发的小分子抗血管TKI类药物。在前期Ⅲ期临床注册FRESCO研究中，呋喹替尼与安慰剂相比较，患者总生存（OS）期获得改善，无进展生存（PFS）期获得延长，有62%的患者得到疾病控制，如此优秀的表现使得所有专家一致同意该药物作为三线治疗的Ⅰ级专家推荐ⅠA类证据。

       第二，今年《指南》中对BRAF突变患者的治疗进行了更新。如果是携带BRAFV600E突变的患者，在二线及其以后推荐了BRAF抑制剂维莫非尼、西妥昔单抗以及伊立替康三药联合的治疗方案。该推荐基于SWOG研究，单纯BRAF抑制剂对肠癌治疗效果不佳，而BRAF抑制剂与EGFR单抗联合伊立替康在目前是最佳的选择。今年仍有关于BRAF突变的研究数据在不断更新，明年《指南》更新时，会考虑是否将其纳入以进行调整。

       在免疫治疗方面，今年CSCO《指南》也有了重大的变化。众所周知，近几年来，免疫治疗在黑色素瘤、肾癌、非小细胞肺癌领域中非常受关注，已经成为了研究热点。今年，首次让免疫检查点抑制剂出现在肠癌的《指南》中，主要基于以下几个原因。

       第一，对于微卫星高度不稳定肠癌患者，从2015年至今，陆续有数据显示，无论是帕博利珠单抗还是纳武利尤单抗，在后线治疗失败后都可产生非常好的疗效，这已经成为明确的结论。

       第二，2018年帕博利珠单抗和纳武利尤单抗单抗在中国正式上市，虽然适应证不包括结直肠癌，但是药物在我国可及，达到了可写入CSCO《指南》的基本要求。

       综上所述，基于以上两点，在2019版CSCO《指南》中，在二线及二线治疗后，若患者为微卫星高度不稳定或低DNA错配修复（MMR）状态，则推荐免疫检查点抑制剂的治疗，这是指南中非常新的改变。

对基层医生临床实践的指导意义

       CSCO《指南》从2017年正式发布至今，已进入第三年，一直是中国医生最喜爱的临床手册，一本可以放在白大衣中的“口袋书”。在前两年巡讲中的现场调查显示，73%的现场医生认为《指南》非常有帮助且非常喜爱，医生可以在《指南》中找到患者最基本的治疗推荐，使得临床行为更加规范，让患者得到直接受益。我们今年计划在五月开始全国巡讲，目的就是让基层医生接触到《指南》，让《指南》成为协助临床决策的好帮手，同时提高我国整体规范化治疗水平。今年《指南》巡讲中特意设置了学术问卷环节，参会的医生通过扫描二维码就可以参与到学术问卷中来，本次问卷中涉及了二十个问题，都是目前国内外领域或专家之间有争议的问题。问卷所得到的意见将在明年指南更新中提供给所有专家讨论，用以明确是否纳入到新的《指南》修订内容中。

采写 | 郝冉（中国医学论坛报）