病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 87

入院时间： 2019-01-11

入院天数： 10

主诉：突发胸痛4小时

现病史：

患者4小时前、睡眠中突发胸痛、于心前区为主、呈胸闷、憋气、伴出汗、乏力、伴意识丧失、二边失禁、数分钟后意识恢复、症状持续不缓解、由120送我院急诊、心电示VA导联ST段抬高、多导联ST段压低、考虑急性心肌梗死.急诊期间血压低、四肢末梢湿冷、考虑心源性休克.给予升压 扩容、抗休克等治疗、同时植入IABP 辅助治疗、术后为进一步诊治收入我科、患者自病以来 精神状态 体力情况都差、食欲食量较差、失眠质量较差我、体重无明显变化、大小便如常。

既往史：

冠心病病史10年.曾在外院行冠脉造影示LAD近段迂曲伴狭窄、考虑介入风险高、建议保守治疗、未规律药物治疗。高血压病史10年、血压190/100MMHG、未规律监测血压。慢性阻塞性肺病、支气管哮喘病史10年、高脂血症、反流性食管炎病史10余年、未规律治疗.否认肝炎、结核、疟疾病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病、否认外伤、输血史、食物、药物过敏史、预防接种不详。

入院检查

体格检查：

体温36.5度、脉搏105次/分歧、呼吸20次/分、血压100/60MMHG.神志清楚、双肺呼吸音清晰、双侧肺底可闻及少许湿性啰音、心尖搏动减弱、心浊音界扩大、心率106次/分、律齐、腹平软、无压痛 反跳痛、双下肢无浮肿。

心电图：

胸片：

超声心动图：

节段性室壁运动异常、左心肿大、左室射血分数减低、心包积液

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、左主干闭塞、室性心动过速 、心室颤动、心源性休克、肺部感染、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、高血压3级、高血脂症。

鉴别诊断：

1：心绞痛 多有劳累、情绪激动为诱因、发作胸痛为压榨性、位于胸骨上中段之后、持续数分钟、含硝酸甘油可缓解；2:急性肺动脉栓塞：多表现为呼吸困难或气促、尤以活动后明显、也可有胸痛、咯血、心悸 休克；3:主动脉夹层 胸痛剧烈、一开始即高峰。

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

住院第2天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

住院第3天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

住院第4天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

住院第5天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

住院第6天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

住院第7天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

住院第8天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

盐酸胺碘酮片 200MG BiD

住院第9天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

盐酸胺碘酮片 200MG BiD

住院第10天

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

那屈肝素钙注射液 3000IU 皮下注射

肝素钠注射液 0.3万U QD

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

盐酸胺碘酮片 200MG BiD

治疗方案说明：

入院后给予抗血小板 抗凝、调脂稳定斑块等治疗、由于患者心率高、加用伊伐不雷定片治疗。

治疗后患者无明显喘憋、血压125/62MMHG 、心率70次/分 神清、双肺呼吸音清、双肺无明显干湿性啰音、心浊音界扩大、律齐、腹平软、无压痛、反跳痛、双下肢无浮肿、治疗有效。

出院医嘱

出院带药：

阿斯匹林肠溶片 100MG QD

硫酸氢氯吡格雷片等75MG QD

瑞舒伐他汀片的10MG QN

托拉塞米片 5MG QD

螺内酯片 20MG QOD

尼克地尔片 5MG TID

伊伐不雷定片 2.5MG  BID

盐酸胺碘酮片 200MG BiD

其他医嘱：

规律药物治疗、定期门诊复查随诊、两连抗血小板治疗一年、不适随诊。

随访结果

随访情况： 出院后12周

患者心率74次/分 血压125/62MMHG

支持证据：

病例总结

患者有冠心病病史、高血压病史10年余、高血脂数年病史、患者4小时前在睡眠中突发胸痛 、呈胸闷、憋气、伴出汗 乏力 意识丧失、二边失禁、症状持续不缓解、送入我院急诊、给予抗血小板 抗凝等治疗、结合病史考虑心功能不全、但是目前患者心率偏快、在加用托拉塞米和螺内酯改善心功能同时、加用伊伐不雷定片控制窦性心律、维持抗血小板 抗凝等治疗.患者的喘憋明显好转、无夜间阵发呼吸困难、睡眠可，心率70次/分、血压121/65MMHG，较之前效果良好。

专家点评

阜外医院 韦丙奇 主任医师

病历资料完整，诊断证据充分，临床病治思路清晰。观察细致，用药合理。研究证实：与β受体阻滞剂不同，可兰特通过降低心率显著延长心脏舒张期，改善心肌灌注并维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提高射血分数，改善心功能。在使用初期降低患者心率的同时快速增加每博输出量，改善患者心功能。而β受体阻滞剂使用初期降低每搏输出量，抑制心肌收缩力和心功能。因此，在慢性心衰患者药物治疗调整的及早联合使用可兰特，可优化心衰治疗方案。 慢性心衰是一个进行性加重的疾病，随着病程延长，患者反复再住院风险高，患者预后越差 慢性心衰患者的全程管理：应早期干预，个体化治疗“见机行事” ，以有效延缓心衰疾病进展 伊伐布雷定优化慢性心衰全程管理：安全有效用于心衰的各个阶段。