患者一般情况

就诊日期： 2019-04-03

性别： 女

年龄： 71

主诉/现病史：

合并症：

检查与评估

BP 130/83mmHg

骨科专科检查：

双膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，皮温高，压痛明显，手术切口愈合良好，无渗血渗液。右膝关节围度：右侧膝上15cm  52cm，右侧膝下10cm 36cm，右侧下肢肌力：近端屈伸肌力为3级，远端屈伸肌力4级，右膝关节活动度：90°–0°–0°。左膝关节围度：左侧膝上15cm  54cm，左侧膝下10cm 36cm，左侧下肢肌力：近端屈伸肌力为3级，远端屈伸肌力3级，左膝关节活动度：70°–0°–0°。双侧足背动脉搏动良好，疼痛评分4分，Barthel指数：60分。

影像学检查：

名称： x光片

检查日期： 2019-04-01 10:00

图像结果：

结果描述：

双膝关节置换术后改变。

实验室检查：

疼痛评估——一般评估：

疼痛部位以股四头肌内侧头和外侧头部位为主，持续性钝痛，活动时加重。NRS疼痛评分5分。

疼痛评估——生活质量评估：

髋关节ROM：左侧AROM60，PROM70，右侧AROM60，PROM70。膝关节ROM：左侧AROM60，PROM70，右侧AROM70，PROM90.

肌力：右侧髋周肌力4级，右膝周肌力4级，踝周肌力4级。右侧髋周肌力4级，右膝周肌力4级，踝周肌力4级。

负重%：右侧55%，左侧45%。

疼痛评估——既往治疗情况：

既往应用曲马多缓释片口服，止痛效果不佳伴头晕恶心停药，入院后予吲哚美辛栓0.1g   QN(20) 肛塞，氨酚羟考酮 2.5mg  BID(8=16)口服，氟比洛芬凝胶贴膏患处外贴，联合止疼治疗，患者NRS疼痛评分3分，夜间及活动时加重，患者出现头昏、嗜睡伴食欲减退，停氨酚羟考酮予丁丙诺啡透皮贴5mg外贴，3天后疼痛明显减轻，患者NRS疼痛评分1分。头昏、嗜睡伴食欲减退好转。

诊断

人工关节术后(双膝)Z98.8608

疼痛管理方案

是否需要住院：是

药物疼痛管理方案：

吲哚美辛栓0.1g   QN(20) 肛塞，氨酚羟考酮 2.5mg  BID(8=16)口服，氟比洛芬凝胶贴膏患处外贴，丁丙诺啡透皮贴5mg肩部皮肤外贴联合止疼。

其他疼痛管理方案：

局部理疗，患处冰敷，运动疗法。

疗效评估

改善情况：

右侧下肢肌力：近端屈伸肌力为5级，远端屈伸肌力5级，右膝关节活动度：110°–0°–0°。左侧下肢肌力：近端屈伸肌力为4+级，远端屈伸肌力4+级，左膝关节活动度：105°–0°–0°。双侧足背动脉搏动良好，疼痛评分1分，Barthel指数：90分。

随访：

随访日期： 2019-05-10 10:00

内容及结果：

患者可借助单手杖缓慢行走，跨越障碍，上、下楼梯，夜间睡眠好，饮食好。

病例小结

膝关节置换术后的疼痛管理，直接影响到患者关节功能的康复进程，对患者术后的关节功能恢复至关重要。镇痛管理期间，大剂量的非甾体消炎药物应用止痛效果差，尤其是老年患者心血管及胃肠道出血风险增加，小剂量非甾体消炎药物(栓剂)联合丁丙诺啡(阿片类止痛药物)，血药浓度稳定，在有效减轻患者疼痛的同时减少胃肠道反应，减少心脑血管及胃肠道出血风险。

专家点评

评审人信息：

成文浩  首都医科大学附属北京潞河医院    

是否是优秀病例 是

点评内容：

病史描述详细，资料完整详实，专科检查充分，描述基本完整。辅助检查完备，疼痛评估合理，用药方案规范，疗效评估可体现疼痛缓解。功能恢复好，治疗后患者疼痛改善较好，能够体现疼痛缓解的结果。同时随访患者，疼痛总结思路清晰，充分体现了慢性疼痛的治疗和体现。推荐为优秀病例。