基本资料

性别：男

年龄：53岁

主诉：因“发现肝占位性病变半月余”于2017-2-27收入我院介入科。

现病史：慢性HBV感染，2012年开始服用恩替卡韦抗病毒治疗。2013-8-14行胃体间质瘤切除术。

                               辅助检查

实验室检查：

2017-2-5我院门诊：

AFP：2.3ng/ml，

异常凝血酶原：22mAU/ml。

HBV-DNA低于检测下限。

肝功正常，Child-Pough：A级。

影像学检查：

肝S5段及S6/7交界区异常信号小结节（13mm×9mm），考虑小肝癌可能性大，请结合临床检查。

肝S4、S6、S7段异常强化小结节，考虑不典型增生结节或肝异常灌注可能，请结合临床随访复查； 肝硬化伴多发再生结节。

PET/CT：

肝S5FDG高代谢灶，考虑为恶性肿瘤可能性大。 

贲门部胃壁略增厚，FDG稍高代谢，请结合临床，必要时胃镜检查。

肝S7钙化灶。

诊断：

小肝癌 

乙肝肝硬化 

肝结节

治疗过程：

第一次TACE治疗：

2017-3-6行肝动脉腔内栓塞术，术中见：肝动脉增粗迂曲，实质期肝右叶一小块异常灶染色，对比患者MR图像，术中诊断为肝恶性肿瘤染色，超选至给染色灶供血血管，缓慢注入适量LP2ml+雷替曲塞4mg的混悬液5ml，可见血管瘤内碘油沉积良好，复查造影可见血管瘤染色消失。

随访：

2017-5-9（介入治疗后2月）

2018-1-30（介入治疗后10月）

复查AFP、PIVKA-II在正常范围内，上腹部MRI提示肿瘤病灶坏死。

2018-6-28（介入治疗后15个月）复查：

AFP：1.8ng/ml，

异常凝血酶原：20mAU/ml。

肝功正常，Child-Pough：A级。

上腹部MR平扫+增强（普美显）：

肝S5段小肝癌介入术后复查，对比2018-1-30MRI片，病灶较前明显增大，并部分癌灶存活，请结合临床；

肝内动脉期多发异常强化结节，同前大致相仿，考虑肝异常灌注可能大，请结合临床随访复查； 

肝S7段小钙化灶或肝内胆管小结石； 

肝硬化，腹腔微量积液; 

双肾微小囊肿。

第二次TACE治疗+RFA：

请介入科会诊后，有介入治疗指征，转介入科进一步治疗。

2018-7-12行肝动脉腔内栓塞术，

2018-7-15行微波消融术。

随访：

2019-03-04（首次介入治疗后24月，二次介入治疗后8月）复查：

AFP：1.8ng/ml，

异常凝血酶原：18mAU/ml。

肝功基本正常。Child-Pough：A级。

肝S5段肝癌介入术后复查，对比2018-9-14MRI片，病灶较前增大，周边活性癌灶，并门静脉右前支癌栓形成，请结合临床

肝内动脉期多发异常强化结节，考虑为肝异常灌注，请结合临床随访复查

肝S7段小钙化灶或肝内胆管小结石

肝硬化，腹腔微量积液

联用索拉非尼：

首次介入治疗后24月，二次介入治疗后8月

经介入科、普外科会诊后，有治疗指征，可选择介入或手术治疗。

加用索拉非尼 0.2g bid抗肿瘤治疗。

2019-04-02至2019-04-08于中山大学肿瘤防治中心行SBRT（立体定向放疗），39GY/3F。

2019-09-02中山大学肿瘤防治中心上腹部磁共振平扫+增强:肝S5团片状异常信号影及门静脉右前肢周围大片T2W1低信号区，考虑放疗后改变，较前相仿，肝右叶和S4多发类圆形异常信号灶，较前增多，增大，考虑转移灶可能性。肠系膜上动脉，腹主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移，较前新增。

建议回当地医院行“靶向+免疫治疗”。

随访：

2019-9-05（首次介入治疗后30月） 

AFP：3.3ng/ml，

异常凝血酶原：37mAU/ml。

肝功基本正常。

血液CTC：阴性。

PD：

肝S5段肝癌介入术后复查，病灶范围较2019-3-7MR增大，其内坏死区域增大，现可见活性癌灶，门静脉右前支癌栓较前增多

肝内较前新发多个散在小结节，考虑转移瘤，请结合临床 

腹膜后多发淋巴结肿大，疑转移瘤，请结合临床

肝内多发动脉期一过性强化结节，考虑异常灌注，随访

肝硬化，少量腹水 

二线治疗：

2019-9-05（首次介入治疗后30月，索拉菲尼后6月） 

开始更换为瑞格非尼80mg qd抗肿瘤治疗。

随访：

2019-10-28（首次介入治疗后31月）复查

肝功：

ALT：137U/L，AST：208U/L，白蛋白、胆红素正常。

Child-Pough：A级。

HBV DNA：低于检测下限。

肝S5段肝癌介入术后复查，病灶范围较2019-09-19MR大致相仿，其内坏死区域增大，现仍可见活性癌灶，门静脉右前支癌栓大致同前

肝内多发小结节，考虑转移瘤，请结合临床

右前下胸腹壁异常信号，考虑转移瘤，请结合临床

肝内多发动脉期一过性强化结节，考虑异常灌注，随访

肝硬化，少量腹水

腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移瘤，请结合临床

瑞戈非尼联合PD-1治疗：

2019-11 （首次介入治疗后32个月）中大五院查PETCT提示肝癌并肝内多发转移，胸椎2、4、5转移

诊断：

原发性肝癌伴肝内、胸椎、胸腹壁、淋巴结转移，门静脉癌栓形成 

乙肝肝硬化

开始使用瑞戈非尼+PD-1抗肿瘤

病例总结：

2017-3-7 临床诊断小肝癌（肝S5段），第一次TACE。

术后15个月病灶稳定，疗效评价为SD。

2018-6-28（介入治疗后15个月），肝S5段小肝癌病灶较前明显增大，并部分癌灶存活肿瘤复发，7-12行第二次TACE，7-15行微波消融术。

2019-03-04（首次介入治疗后24个月），肝S5段肝癌病灶较前增大，周边活性癌灶，并门静脉右前支癌栓形成。加用索拉非尼 0.2g bid抗肿瘤。

2019-04-02至2019-04-08于中山大学肿瘤防治中心行SBRT（立体定向放疗）。

2019-09-02（首次介入治疗后30个月），肝右叶和S4多发类圆形异常信号灶，较前增多，增大，考虑转移灶可能性。肠系膜上动脉，腹主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移，较前新增。门静脉右前支癌栓较前增多。开始更换为瑞戈非尼80mg qd抗肿瘤治疗。

2019-11 （首次介入治疗后32个月）肝癌并肝内多发转移，胸椎2、4、5转移，开始使用瑞戈菲尼+PD-1抗肿瘤。

该患者经历TACE、消融、放疗、靶向及免疫治疗等多种治疗手段；

现维持靶向及免疫治疗，规律随访。

思考与讨论：

1.肝癌早期诊断的指标？治疗后复发的早期诊断指标？

基因检测、循环肿瘤细胞检测、液体活检、新的肿瘤标记物、细胞分子标记物......

肝癌的临床诊断标准及路线图

2.靶向药物的使用时机

姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：（1）合并有血管侵犯或肝外转移的CNLC IIIa、IIIb期肝癌病人；（2）虽为局部病变，但不适合手术切除或TACE的CNLC IIb期肝癌病人；（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；（4）多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的病人。

相对禁忌证主要为：（1）ECOG PS评分＞2分，肝功能Child-Pugh评分＞7分；（2）中重度骨髓功能障碍；（3）肝、肾功能明显异常，如氨基转移酶（AST或ALT）＞5倍正常值上限和（或）胆红素显著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28g/L或肌酐清除率（CCr）＜50mL/min；（4）具有感染、发热、活动性出血或肝性脑病。对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌病人，可建议中医中药及最佳支持治疗。

2019年中国肝癌临床分期及治疗路线图

3.如何更好地随访管理病人

定期回访、心理关怀、科普宣教......

4.肝癌诊疗的多学科合作