专家简介

教授

尚云晓

中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科（国家临床重点专科）

主任、教授、博士研究生导师、辽宁省名医

中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长

毛细支气管炎协作组组长

中国优生优育协会儿童呼吸健康专业委员会主任委员

中国中西医结合学会儿科专业委员会副主任委员、呼吸学组组长

中国妇幼保健协会儿童变态反应专业委员会副主任委员

中华中医药学会儿童肺炎联盟委员会副主席

国家卫健委合理用药专家委员会儿童用药专家组专家

国家卫健委手足口病规范防治宣贯项目

执行副主席兼特聘指导专家

教育部高等学校儿科学专业教学指导分委员会委员

国家远程医疗中心儿童哮喘行动计划委员会副主任委员

辽宁省生命科学学会儿科分会主任委员

辽宁省医学会儿科学分会呼吸学组组长

东北三省及内蒙地区儿童哮喘协作组组长

辽宁省儿童哮喘协作组组长

《国际儿科学杂志》编辑部主任

《中国实用儿科杂志》副主编

2006年荣获首届“宋庆龄儿科医学奖”（全国共5人获奖）

主编医学专著8部，副主编9部

喘息和（或）喘鸣即在吸气和（或）呼气时，气流急速通过狭窄气道而产生的一种粗糙的高音调声音，是小儿呼吸系统疾病较常见症状。各种原因所致的传导气道（咽、喉、气管、支气管及细支气管）阻塞或口径变窄时，皆可导致不同程度、不同类型的喘息和（或）喘鸣。喘息和（或）喘鸣既是一种症状，又是一种重要且有鉴别意义的体征。

喘息和（或）喘鸣依其产生的部位可表现为呼气性、吸气性及混合性；依其音调和音频的高低分为鼾鸣音（低调）、哮鸣音或哨鸣音（高调）。低调的喘鸣音（鼾鸣音），多发生于气管或主支气管；高调的喘鸣音多发生于支气管、细支气管。喘鸣音明显时，不用听诊器也能听到。

由于在婴幼儿期可引起喘息和（或）喘鸣症状及体征的疾病较多，病因复杂，缺乏特异性体征，鉴别难度大，因此临床医生需要从多角度全面分析喘息症状及体征，包括喘息的年龄、喘息的次数、喘息的发生部位及先天与后天性分析、大小气道的喘鸣分析、不同喘息因素、喘息的发作类型、喘息的季节等等。除此之外，病史询问对诊断及鉴别也有重要意义，需结合症状和（或）体征进行诊断和鉴别诊断，必要时行相关辅助检查。

支气管哮喘作为儿童时期常见的喘息性疾病，临床医生需给予格外的关注。对哮喘的鉴别诊断，可从以下多个方面进行考量。

结语：喘息是常见的呼吸系统疾病的临床表现，对喘息患者进行早期正确评估，制定合理治疗方案，可减少反复喘息的发作，进而降低哮喘的发生率。在诊断与鉴别时，临床医生需对其有系统认识，综合喘息的年龄、部位、次数、季节、病史等多因素考量，给出准确的判断。

大咖谈

尚云晓教授：婴幼儿喘息和（或）喘鸣是非常常见的临床症状，常说的喘鸣一般家长能够听得到，医生用听诊器也可听到，这提示患儿可能伴有气道阻塞性疾病。婴幼儿喘息和（或）喘鸣的发生率是较高的，研究显示，大约有50%儿童在5岁以前至少发生过1次喘息。

从病因来看，大多数婴幼儿喘息与病毒感染有关，此外毛细支气管炎、病毒性肺炎、气道以及血管发育异常、气道异物等也均可引发喘息。哮喘也是儿童喘息性疾病之一，但需要注意的是，喘息的高发生率并不代表哮喘在婴幼儿中的高发病率。2010年在全国第3次40万儿童中进行的调查显示，我国0~14岁儿童哮喘的患病率为3.02%，可见绝大多数婴幼儿喘息并非哮喘。

总结来看，婴幼儿喘息鉴别难度大的原因主要有以下几点。

一，常见的病毒感染即可导致低龄儿童喘息，这增加了临床鉴别诊断的难度。

二，由于气道或者血管发育异常导致的气道受压也是低龄儿童喘息的原因之一，常需要排除该疾病。

三，婴幼儿不能开展常规肺功能检测，这给哮喘的诊断增加了难度。

四，就诊时患儿如果是首次喘息，则尚不能诊断为哮喘，还需要进行一定时期的随访。如果后续有反复喘息，则可以考虑哮喘。如果不符合哮喘，则还需要进一步检查。

此外，婴幼儿气管异物也会导致咳嗽、喘息，但此种情况容易忽视对病史的回顾，因此容易造成诊断延误。

由以上分析也可看出，喘息性疾病的诊断难点主要在于婴幼儿时期。对于5岁以上患儿，很多疾病包括先天性畸形、儿童急性毛细支气管炎等疾病常可以除外，因此诊断难度会大大降低。但总的来说，引起婴幼儿喘息的疾病较多，病因复杂，因此诊断难度较大，需要临床医生给予足够的重视。

尚云晓教授：如上文所述，由于在婴幼儿期可引起喘息和（或）喘鸣症状及体征的疾病较多，因此临床医生需要从多角度全面分析喘息症状及体征。个人经验来看，可从以下几点进行鉴别诊断。

首先，看患儿的年龄。如果两岁左右的患儿出现喘息，尤其是反复喘息，首先要考虑哮喘。但如果是两个月患儿出现喘息，则首先要考虑先天性气道发育异常或者血管异常。如果两岁以下患儿在流感高发季节出现喘息，则首先要考虑毛细支气管炎。而两岁以上患儿则不是如此。

其次，看喘息的诱因。比如感染可诱发喘息，但如果三岁患儿除了感冒以外，在过敏或者运动时均有喘息发生，此种情况感染可能只是诱因之一，患儿应首先考虑哮喘。

第三，看对于治疗的响应。如果雾化治疗效果很好，则哮喘的可能性大。如果雾化糖皮质激素的效果不佳，则需要考虑毛细支气管炎等其他疾病。

第四，看喘息的次数。如果喘息是单纯性的、偶发的，则需要考虑支气管炎、病毒性肺炎、支气管异物等，如果反复喘息，则需考虑哮喘。如果反复喘息伴有咳嗽，则哮喘可能性很大。如果喘息发生于特定时间（晚上）、特定睡姿（平卧位），且伴有剧烈咳嗽，则还需要考虑胃食管反流。

此外，一些少见疾病也需要临床医生给予一定关注。比如纤毛不动综合征、肺囊性纤维化、支气管软化、支气管内膜结核等。

以上几方面是婴幼儿喘息性疾病诊断的重要考量因素。在临床实践中，对婴幼儿喘息性疾病的诊断还要有清晰的思路。以哮喘的诊断为例，对其诊断首先要按照诊断标准去一一对应，如果每一条都符合，则可以诊断为哮喘；如果不完全符合，则需进行危险因素评估。哮喘的危险因素越多，比如有家族史和过敏史，运动后喘息加重、剧烈喘息等，则哮喘的可能性越大；如果仍然无法确诊哮喘，可以进行试验性治疗。给予雾化糖皮质激素后效果显著，则可诊断为哮喘，否则需要重新审慎诊断。此外，如果短期内无法确诊，还需要通过随访观察，如果后续不再喘息，则可排除哮喘。如果后续仍有反复喘息，则仍需按照以上步骤进一步明确是否是哮喘；在以上步骤之外如果仍然无法确诊，则需要做进一步的检查以排除疑难病变或者先天性疾病，包括支气管镜检查、血管造影检查、肺结核、心脏疾病等等。

尚云晓教授：对于婴幼儿喘息的治疗，需要针对病因给予治疗。如果是病毒感染所致喘息，则需要针对不同的病原给予特定的抗感染药物。此外还需要对症治疗，以快速缓解喘息和咳嗽症状。首选雾化糖皮质激素，喘息明显患者还需要雾化支气管扩张剂。后续治疗方案需要根据具体情况来决策，如果患儿反复喘息，符合哮喘诊断，则需要按照哮喘进行雾化治疗，每月定期复查，逐步减量至完全停药。需要注意的是，医生应当根据患者的个体化情况，为患者制定个体化的治疗方案。

尚云晓教授：感染引起的咳嗽或者喘息往往会导致痰液增多，不及时清除会阻塞气道，引起通气功能障碍。尤其对于肺炎支原体感染患儿，由于纤毛功能被破坏，不能及时排出痰液，会造成支气管塑形，引发严重并发症。因此，及时应用祛痰药物对婴幼儿喘息的治疗十分重要。

目前经典的两类祛痰药分别是乙酰半胱氨酸和盐酸氨溴索。乙酰半胱氨酸可以稀释痰液，促进气道纤毛摆动，也可促进破损纤毛的修复，且具有抗氧化作用，可增加抗生素在病变部位的浓度，因此对于喘息患儿的恢复意义重大。在剂型上，颗粒剂型的乙酰半胱氨酸适用于两岁以上患儿，服用也十分方便，是临床医生的常用选择。