心功能曲线和静脉回流曲线相结合，能够更好地阐述血流动力学中液体治疗的基础理论（图3）。如果在液体输注过程中，平均体循环充盈压也增加，中心静脉压也增加，但平均体循环充盈压与中心静脉压的差值减少，那么患者的心输出量不会增加。

也就是，如果输液导致了中心静脉压（后向压力的增加、静脉回流的阻力），则说明液体耐受性差，心输出量的不一定增加，甚至会降低（液体复苏中心静脉压2-5原则：中心静脉压增加超过5，则避免进一步输液；中心静脉压增加在2-5之间，可谨慎进行；中心静脉压增加小于2，则说明耐受性良好）。

图3 心功能曲线和静脉回流曲线的交汇

从这一图示中可以看出，心输出量受到静脉回流和心脏功能的双重影响。理论上，心功能越好、静脉回流越多，心输出量越大。因此，液体治疗的最理想的状态就是不增加中心静脉压（不增加静脉回流的后向压力）而增加了心输出量。

在这一理论的交汇之中，引发出了液体治疗的ABC理论（图4）。对于一个患者来说，想要增加他的每搏输出量，首先要评估容量状态，调整容量状态后再去调整心肌收缩力。图片显示最基本的血流动力学原理，增加每搏输出量最佳路径是将患者的容量状态调整至图示的B点，然后再调整心功能。

以上，是液体治疗的一些理论基础，但理论与实践其实相差甚远，因为在临床上，静脉回流目前无准确的监测手段，实时监测心输出量也不是很普遍。以下阐述临床情况中的容量负荷，指导液体治疗。

在临床工作中，液体治疗一定要有切入点，这可以通过容量复苏金三角来阐述（图5）。

三角的顶点是临床问题，如高乳酸血症、低血压、花斑等，这是液体治疗的先决条件。也就是，只有当临床出现问题的时候，我们才可以进行液体治疗，而不是只要有液体反应性，就要输液。三角的左下方是中心静脉压，这是静脉回流的后向压力（可认为是阻力）。中心静脉压越高，在其他指标不变的情况下，静脉回流越少，心输出量越低。安全合理的中心静脉压范围一般认为是＜8~12 mmHg。

如果中心静脉压没有超过这一界线，可以进行补液治疗，当中心静脉压达到8~12 mmHg之后，就要慎重，此时的输液治疗，有可能进一步导致静脉回流减少。这时候要寻找中心静脉压升高的原因如气胸、胸腔积液等，并解决这些问题。如果不存在这些问题，可以进入金三角的右下角：容量反应性。容量反应性阳性，可以进一步输液治疗，容量反应性阴性，而中心静脉压又不低，则要避免正平衡。

那容量反应性是什么，又要如何判定呢？

容量反应性指心脏对静脉输液的反应，通过输注500 ml晶体，心输出量可以增加10%以上，则认为容量反应性阳性（如果考虑患者耐受性不佳，可15分钟输注250 ml晶体液）。当患者处于心功能曲线的上升段时，输液可以明显增加心输出量，增加氧输送，改善组织灌注；当处于心功能曲线平台段时，输液不能增加心输出量，不能改善组织灌注，反而增加左心舒张末期压力，加重肺水肿。

补液试验和被动抬腿试验是目前评估容量反应性的最准确的方法。补液后SV增加是容量反应性的金标准。晶体液输注之后很快就会再分布，因此，液体应当快速输注。在容量反应性中，强调的是心输出量增加10%以上，那如果临床无法监测CO呢？可以使用其他替代方法，比如：1.HR下降＞15%；2.SBP增加＞15%；3.PP增加＞20%；4.Scvo2增加＞5%。

被动抬腿试验（图6）的基础体位为45°的半卧位，然后改为平卧位并抬高双下肢至45°，维持至少1分钟。如果被动抬腿后心输出量增加10%以上，定义为容量有反应。被动抬腿试验有两个体位变化，在整个抬腿过程中，需要避免用手接触患者以免引起交感兴奋，导致试验误差。

同时强调，下肢抬高的时间需要维持至少1分钟。如果患者在PLR期间，心率增加＞10%，认为患者存在交感兴奋，则指标准确性大打折扣。同时，我们需要注意：1.颅内高压的患者禁用这种方法；2.腹内高压的患者使用PLR效果差，会出现假阴性；3.俯卧位患者无法使用PLR。

最后，必须要强调液体复苏的层次性，这牵扯到氧输送理论。氧输送受到氧含量和心输出量的影响。在氧含量不变的情况下，增加心输出量可以增加氧输送。但如果增加了心输出量的方式降低了氧含量，则氧输送其实不一定增加。比如，正常人平均血容量约为5L，1L液体可以引起血液稀释，血红蛋白降低16%。如果一次输液导致CO增加15%，同时血色素下降16%，那么患者的DO2是没有变化的。此外，氧输送改变必须要改善氧摄取。如果氧输送改善，但组织仍无法摄取到氧分、氧利用没有改善，则指标就不一定改善，那么输液所导致的氧输送改善并没有起到预期的效果，这可能是因为组织水肿、器官水肿、线粒体障碍等诸多因素共同导致的。

当临床问题解决，就要思考将患者的液体状态回归到基础水平，避免持续保持高液体负荷状态，实施反向液体复苏。研究显示，早期积极液体复苏、后期采取限制性液体管理可明显改善患者的预后。

总之，液体是把双刃剑，要慎重使用。