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投票专家
李恩孝①、柳江②、袁响林③、江浩④、张伟⑤、李鹏②、朱海鹏⑥、殷飞⑦、邹燕梅③、陈俊⑧、程志强⑨、邓文英⑩、冯丽萍⑪、何文婷⑫、华云旗⑬、闵江⑤、王峰⑭、武文娟⑮、杨秋安⑯、杨新辉⑰、虞伟明⑱
“BEST YOUNG | 消化道肿瘤免疫先锋论坛”项目平台是由CSCO青委携手百济神州及《中国医学论坛报社》依托其官方壹生教育平台搭建的学术平台，旨在加强中国临床医师对消化道肿瘤免疫治疗的认知，积极促进我国消化道肿瘤免疫治疗水平的不断提高。本次活动邀请具有丰富消化道肿瘤诊疗经验的中青年专家共同分享前沿理论、解读具体病例以及新颖的热点话题辩论形式，为临床医生提供更为优化的免疫治疗策略及方案；行示范，建标杆，搭桥梁，立网络，提升规范化诊疗水平；助力专科能力建设，切实造福患者，为健康中国事业的发展献出一份力量！BEST YOUNG | 消化道肿瘤免疫先锋论坛新疆站活动由西安交通大学第一附属医院李恩孝教授、新疆维吾尔自治区人民医院柳江教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院袁响林教授担任大会主席，三位专家认为本次活动形式新颖，内容丰富有趣，并对免疫治疗现状和辩论技巧提出了思考和见解。
免疫检查点抑制剂PD-1单抗在晚期胃癌治疗中已经取得突破性进展，但免疫治疗单药疗效欠佳。临床前研究表明，在免疫治疗中加入化疗具有协同效应。晚期胃癌一线免疫联合化疗中，化疗方案的选择是铂类药物还是紫杉类药物，目前仍存争议。本次论坛上，在重庆医科大学附属第一医院张伟教授、复旦大学附属中山医院张勇教授主持下，克拉玛依市中心医院朱海鹏教授及新疆维吾尔自治区人民医院李鹏教授围绕“胃癌一线化疗联合免疫治疗中化疗方案的选择，铂类or紫杉类？”这一主题展开激烈辩论。河南省肿瘤医院邓文英教授、湖南省肿瘤医院贺卓教授、包头市肿瘤医院华云旗教授、宁波市医疗中心李惠利医院虞伟明教授、山东大学齐鲁医院杨秋安教授特针对胃癌一线化疗联合免疫治疗中化疗方案的选择展开激烈的探讨与深入的剖析，并为支持的辩手进行了投票。在选手激辩和专家组讨论的同时，直播端场外专家也为两位辩手进行了投票。最终，胃癌一线化疗联合免疫治疗中化疗方案选择：铂类获得893票 VS 紫杉类728票。《中国医学论坛报》将讨论的主要内容总结如下，以飨读者。
华中科技大学同济医学院附属同济医院 袁响林教授
免疫药物已在胃肠道肿瘤领域发挥着重要的治疗作用，但也有一定的局限性，要不断通过各种研究、学习、讨论，来加深我们对胃癌免疫治疗的理解。目前免疫治疗在微卫星高度不稳定型（MSI-H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）的消化道肿瘤患者中已普遍应用，那常规人群如何去提高免疫联合放疗、联合化疗或者与化放疗结合之后再行手术治疗的疗效？以及一线后期耐药、二线耐药怎么办？这些研究都值得我们去尝试和探索。消化道肿瘤免疫治疗前景十分广阔，药物数量及使用范围都在不断增加的同时，治疗人群也不断走向精准。
新疆维吾尔自治区人民医院 柳江教授
胃肠道免疫治疗日新月异，针对新辅助/辅助治疗等都取得了极大的进步，希望青年医生不断提高理论水平，成为未来肿瘤领域的中坚力量。面对消化道肿瘤防治的复杂性、长远性，需要不断的扩大交流、加强合作。前沿话题、热点话题的辩论，需要辩手针锋相对，点评专家发表鲜明正确的观点，这种模式能够促进交流、加深对临床问题的思考，共同提高消化道肿瘤免疫治疗的规范性。
西安交通大学第一附属医院 李恩孝 教授
辩论赛无论正方反方，首先要提出论点，其次论据。论据一来可将正反方临床研究数据做对照去阐述；第二可根据指南对照突出己方优点，驳斥反方观点；第三可结合病例来支持自己的观点。在最后自由辩论的环节，论点已现，找出对方阐述不足的地方非常重要。临床工作要遵循指南，但是又不能拘泥于指南，要不断学习新进展，将理论知识用于临床。
胃癌一线化疗联合免疫治疗中化疗方案的选择
铂类or紫杉类
< i-Debate >
正方辩手
克拉玛依市中心医院 朱海鹏教授
正 方
胃癌一线化疗联合免疫治疗中化疗方案选择铂类
论据1：指南优先推荐
2021年CSCO胃癌指南中，铂类为晚期转移性胃癌一线药物治疗的I级1类推荐，而紫杉类方案为2类证据。2022年CSCO胃癌指南更新后将免疫治疗联合铂类方案写入指南。CACA指南及NCCN指南亦不约而同地将含有铂类的化疗方案作为晚期胃癌患者一线治疗的首选策略。2022年ESMO指南将铂类方案推荐为优选，而紫杉类方案则不作推荐。新《医师法》明确规定，应遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。
论据2：数据深入挖掘
CHECKMATE-649研究[1]开启了晚期胃癌一线治疗免疫新时代。KEYNOTE-811研究[2]则进一步验证了HER2+晚期胃癌一线免疫联合靶向及化疗的有效性。ORIENT-16研究证实了免疫联合化疗一线治疗局部晚期/转移性胃癌的全人群获益。RATIONAL-205、RATIONAL-305等研究不断刷新并奠定了免疫联合化疗方案在晚期胃癌一线治疗中的地位和标准，而以上各大研究中，化疗方案均采用了铂类方案。
论据3：实践更出真知
第一例晚期胃癌患者应用铂类新辅助化疗后行手术治疗，术后继续铂类方案的辅助化疗，无进展生存期（PFS）已达41个月。第二例晚期胃癌患者接受铂类一线化疗，后线选择免疫联合紫杉类治疗，PFS已达8年。第三例晚期胃癌患者术后复发，给予免疫联合铂类方案治疗后继续免疫维持治疗，获得部分缓解。
反方辩手
新疆维吾尔自治区人民医院 李鹏教授
反 方
胃癌一线化疗联合免疫治疗中化疗方案选择紫杉类
论据1：具体问题具体分析，腹膜转移首选紫杉
PHOENIX-GC研究[3]招募了239例未接受化疗或曾短期化疗且伴有腹膜转移的胃癌患者，按2：1比例随机分配至紫杉醇+S-1（IP）组或铂类+S-1（SP组）。亚组分析显示，以中等量以上腹水作为指标时，IP组中位生存期较SP组更佳，进一步验证了腹水控制对胃癌腹膜转移患者的意义。建议对于中度腹水患者采取IP方案达到控制腹水、缓解症状、改善生活质量和延长生存时间的目的。AIO-FLOT3研究[4]则奠定了以紫杉为基础的方案对胃食管结合部癌的重要地位，患者在总生存期（OS）、PFS方面均有显著获益。
论据2：三高一低使用便利，联合免疫协同增效
紫杉类药物能够对肿瘤起到良好的退缩作用，联合免疫治疗可使得巨噬细胞从M27转换成M17，起到更好的促免疫作用。白蛋白结合型紫杉醇是第一个基于纳米技术平台的靶向化疗药物，可迅速渗透入肿瘤血管细胞，杀灭肿瘤，引导细胞凋亡。白蛋白结合型紫杉醇解决了紫杉醇的溶解性和溶液稳定性问题，不再需要使用有毒的助溶剂（如聚乙烯蓖麻油等），同时增效、减毒，提高便利性、经济性。
论据3：二线治疗地位夯实，一线治疗未来可期
2013年PMDA获批白蛋白结合型紫杉醇用于经氟尿嘧啶类一线化疗失败的不可切除或复发胃癌的治疗。虽然目前的研究及指南中，紫杉醇仍然为二线治疗的标准推荐，但白蛋白结合型紫杉醇二线治疗晚期复发胃癌患者的PFS和OS均有获益[5]，肯定了紫杉类药物对晚期胃癌的疗效。同时，患者对药物耐受性好，用药安全性高。白蛋白结合型紫杉醇联合雷莫芦单抗二线治疗胃癌晚期患者可获得较好的缩瘤效果。
在正反双方进行激烈地辩论后，邓文英教授、华云旗教授、虞伟明教授、杨秋安教授分别投出了宝贵的一票，并发表了各自的观点。
河南省肿瘤医院 邓文英教授
邓文英教授投票支持了正方，首先从指南的角度，目前胃癌指南中紫杉类药物仍列为二线推荐；其次从循证医学角度出发，包括CHECKMATE-649、ORIENT-16、RATIONAL-305等研究的数据似乎均支持应用铂类方案，胃癌领域紫杉类药物联合免疫治疗的证据相对欠缺。除此之外真实世界临床实践中，一部分患者往往由于患高血压糖尿病等原因不适合激素预处理，因此不能使用紫杉类药物。另外不同化疗药物引发肿瘤抗原释放的情况各异，药物敏感性也不同，前期研究显示紫杉类药物可促进树突状细胞激活，上调CD8+T细胞表达。综上所述，在胃癌领域中免疫联合何种化疗方案更佳有待更大样本的研究进行更加深入和细化的探索。在临床实践中需要我们个体化处理。
包头市肿瘤医院 华云旗教授
华云旗教授投票支持了正方，今天辩论的主题应定位在晚期胃癌一线治疗，而紫杉类药物目前并非一线治疗的标准用药，各大指南、研究中均采用了铂类药物作为免疫治疗的联合用药。我们应该鼓励持续探索药物的新应用与新思路。
宁波市医疗中心李惠利医院 虞伟明教授
虞伟明教授投票支持了反方，虽然遵循当下循证医学证据，目前晚期胃癌一线治疗免疫联合化疗仍然选择铂类方案，但反方选手的表现依然可圈可点。紫杉类药物目前不作为指南推荐的一线治疗标准方案，但在特定人群中的应用有其独特的优势。
山东大学齐鲁医院 杨秋安教授
杨秋安教授投票支持了反方，那么年轻的辩手均有非常好的理论和实践经验。晚期胃癌化疗对患者生存获益较小，联合免疫治疗后OS显著提高，免疫联合化疗时应选择高效低毒药物。白蛋白结合型紫杉醇无需应用激素预处理，未来免疫联合治疗中仍有其优势，尤其对于肿瘤负荷较大、年龄较高的患者。
免疫时代的到来为晚期胃癌患者的生存带来了希望和曙光。CHECKMATE-649研究作为一个里程碑，开启了晚期胃癌一线治疗免疫新时代。各大指南、研究中仍以铂类药物作为免疫联合化疗一线治疗晚期胃癌患者的优先推荐。白蛋白结合型紫杉醇有其独特优势，对存在特殊情况患者的使用优于铂类药物。在精准医疗不远的未来，相信晚期胃癌患者生存获益能够取得更佳的成绩。
与会专家医院：
①西安交通大学第一附属医院
②新疆自治区人民医院
③华中科技大学同济医学院附属同济医院
④蚌埠医学院第一附属医院
⑤重庆医科大学附属第一医院
⑥克拉玛依市中心医院
⑦河北医科大学第四医院
⑧南昌大学第一附属医院
⑨中日友好医院
⑩河南省肿瘤医院
⑪广东医科大学附属医院
⑫新疆医科大学附属中医医院
⑬包头市肿瘤医院
⑭滨州医学院附属医院
⑮江苏省苏北人民医院
⑯山东大学齐鲁医院
⑰新疆医科大学附属肿瘤医院
⑱宁波市医疗中心李惠利医院
参考文献：
[1]Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, Garrido M, Salman P, Shen L, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet (London, England) (2021)398:27-40.
[2]Janjigian YY, Kawazoe A, Yañez P, Li N, Lonardi S, Kolesnik O, et al. The KEYNOTE-811 trial of dual PD-1 and HER2 blockade in HER2-positive gastric cancer. Nature (2021)600:727-30.
[3]Ishigami H, Fujiwara Y, Fukushima R, Nashimoto A, Yabusaki H, Imano M, et al. Phase III Trial Comparing Intraperitoneal and Intravenous Paclitaxel Plus S-1 Versus Cisplatin Plus S-1 in Patients With Gastric Cancer With Peritoneal Metastasis: PHOENIX-GC Trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology (2018)36:1922-9.
[4]Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, Illerhaus G, Martens UM, Stoehlmacher J, et al. Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA oncology (2017)3:1237-44.
[5]Lin JL, Lin JX, Lin JP, Zheng CH, Li P, Xie JW, et al. Safety and Efficacy of Camrelizumab in Combination With Nab-Paclitaxel Plus S-1 for the Treatment of Gastric Cancer With Serosal Invasion. Frontiers in immunology (2021)12:783243.
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