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慢性肾脏病（CKD）的早筛早诊早治备受临床关注。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）因其显著的肾心获益，被国内外推荐为CKD的一线治疗药物。但目前临床上指南指导的药物治疗（GDMT）应用仍存在不足，面临将指南转化为临床实践的挑战。
我们特邀北京大学第一医院赵明辉教授与比利时圣卢克大学医院Michel Jadoul教授进行了圆桌会谈，探讨国内外CKD管理现状和SGLT2i临床应用情况，并为促进GDMT的落地提供了宝贵建议，同时强调SGLT2i恩格列净对指南更新的推动及对CKD患者的长期肾心获益。
CKD早期筛查革新——从负担到检测技术升级
CKD已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题。但CKD发病过程隐匿，病因复杂多样且缺乏特异性症状，易被忽视。然而，CKD在很大程度上是可控的，加强CKD的早期筛查与干预对于减少CKD的疾病负担尤为重要。
对此，Michel Jadoul教授分享了欧洲经验。他提到，目前CKD影响全球约8.5亿人，且CKD患病率仍在不断上升[1]。如果CKD没有得到及时、正确的治疗，可能进展至终末期肾病（ESKD），需肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析或肾移植），给患者、照料者和社会带来沉重负担。此外，显著增加心血管事件和死亡风险[2-4]。因此，尽早筛查、诊断和治疗可至关重要。
Michel Jadoul教授建议初级保健医生、内分泌科医生、糖尿病专科医生、心内科医生等，针对高风险人群做机会性筛查。除高血压、糖尿病、心血管疾病的高风险群体外，急性肾损伤（AKI）或急性肾脏病（AKD）病史、年龄偏大的成年人、有泌尿道疾病史、严重结石病、以及有肾脏病家族史等，也属于高风险人群。
赵教授补充道，中国CKD患病率高达10.8%，患病人数达1.3亿，居全球首位，且早期患者比例高，但知晓率和诊断率很低[5, 6]。因此，早期早筛尤为重要。针对如何在中国加强CKD的早筛早诊早治，赵明辉教授从三方面提出建议：
第一， 加强多学科合作，对高危人群进行早期筛查与干预；
第二， 完善筛查指标，建议高危人群每年至少筛查一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和基于血肌酐的估算肾小球滤过率（eGFR）。目前国内一些医院或科室血肌酐检查结果没有自动计算eGFR，强烈推荐eGFR在检查结果中体现，以提高筛查率；
第三， 尽早启动CKD治疗，一旦发现UACR升高，或eGFR小于60 ml/min/1.73m2且存在CKD高危因素，需启动治疗，管理相关并发症并进行肾科随访。
指南落地挑战——从指南转化到GDMT规范应用
随着对CKD病理生理机制认识的深入和新药的不断研发，全球和中国CKD药物治疗指南都在不断更新。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会等相关指南均推荐SGLT2i作为广泛CKD患者的一线用药[6, 7]，这些指南为临床实践提供了重要参考，但同时也面临着如何将最新研究证据转化为临床实践的挑战。
Michel Jadoul教授就如何加强GDMT落地提出了宝贵建议：
一是提高CKD诊断率，加强与相关科室医生的交流，“教育”其对CKD疾病本身及筛查指标的认知；
二是克服“临床惰性”，将SGLT2i作为CKD的基石治疗。已有多项高质量RCT证据，如EMPA-REG OUTCOME、EMPA-KIDNEY、DAPA-CKD等，因此，KIDGO指南将SGLT2i作为延缓CKD进展、降低心血管并发症的1A级推荐。此外，SGLT2i服用简便，每日一次，副作用少，价格低；
三是增加临床医生、患者对SGLT2i不良反应的正确认知，提升患者依从性。糖尿病患者使用SGLT2i时，生殖道感染风险略高，但在非糖尿病患者中不存在。且在尿路感染风险方面与安慰剂没有差异。此外，SGLT2i治疗初期eGFR会出现短暂下降，但其实这种eGFR下降是可逆的，不会导致病情恶化且有益。SGLT2i在减少AKI、降低钾水平、缓解痛风和贫血等方面的获益也被充分证实。依从性是所有疾病中都会遇到的问题，尤其在症状不明显的疾病中更为突出。我们可以加强患者教育、随访，借助可用一切资源来提升依从性。
赵明辉教授从中国临床的角度强调了推进GDMT的重要性。他指出，在具体的医疗场景中，GDMT的实施率也存在差异。在中国，因为医生对指南了解不足或未将其作为治疗指导，而更多依赖经验进行治疗。加强对于指南的学习，在指南的基础上，基于经验让患者得到最大获益。根据现有指南推荐，ACEI/ARB和SGLT2i均为CKD的一线治疗药物，在中国ACEI/ARB的使用率大概是50%，但在大部分地区，SGLT2i的使用率不足10%。在临床中，小剂量ACEI/ARB启动后，可考虑联合SGLT2i等药物，可以进一步降低蛋白尿，为肾脏带来更长期的保护作用，尤其是在合并糖尿病或者肾炎等高风险患者中。
SGLT2i恩格列净的应用——从EMPA-KIDNEY到PTFU的多重证据
恩格列净的EMPA-REG OUTCOME研究首次证实其在降糖之外的肾心保护作用，开创了跨学科研究的先河。如今，恩格列净已从传统降糖药转换为多领域具有肾心保护的基石药物。
恩格列净在CKD领域的关键研究——EMPA-KIDNEY研究证实在广大CKD群体中，包括大量无糖尿病的患者、eGFR＜30ml/min/1.73m2，以及UACR较低的患者，可降低肾脏疾病进展或心血管原因导致死亡的风险[8]。
EMPA-KIDNEY研究结果显示，恩格列净显著降低肾脏疾病进展或心血管死亡风险达28%（HR 0.72，95%CI 0.64-0.82，P＜0.001），且整体安全性良好。无论是否患有糖尿病、基线eGFR如何，恩格列净治疗的获益都是一致的。白蛋白尿正常至轻度增加的患者 (A1和A2期)，恩格列净可减缓各UACR范围内患者的eGFR下降速率。
2024年EMPA-KIDNEY试验的长期随访研究——PTFU（Post-trial follow-up）结果再次发表于《新英格兰医学杂志》[9]，评估在停用试验药物后恩格列净的长期疗效和潜在肾心获益。主试验阶段停用研究药物后，研究者可开放标签处方SGLT2i。主要终点为整个随访期（主试验和PTFU阶段）内，肾脏疾病进展或心血管死亡的复合结局。中位随访2年，平均eGFR为36.9±14.1ml/min/1.73m2，平均UACR为317mg/g (IQR, 44-1063)，57%患者未合并糖尿病，71%患者的CKD病因并非糖尿病。
在整个随访期，与安慰剂组相比，恩格列净组发生肾脏疾病进展或CV死亡（主要终点）的风险降低21%（HR 0.79，95%CI 0.72-0.87），这一风险比综合了主试验阶段的HR值 0.72和PTFU阶段的HR值0.87。
PTFU阶段的主要结局获益大部分都发生在早期，与安慰剂组相比，恩格列净组在PTFU阶段前6个月发生主要结局的风险显著降低40%（HR 0.60，95%CI 0.38-0.93），第1年风险显著降低24%（HR 0.76，95%CI 0.60-0.96），第2年风险降低10%（HR 0.90，95%CI 0.75-1.07）。此外，恩格列净组对整个随访期间各关键亚组主要复合结局的影响一致。
由此可见，在有进展风险的广泛CKD患者中，恩格列净在停药后长达12个月内仍持续发挥额外的心肾保护益处，但随着时间推移下降。这表明，若要实现恩格列净在CKD中对心脏和肾脏的临床获益最大化，需要进行长期治疗。
作为KIDGO指南的联席主席，Michel Jadoul教授重点强调了EMPA-KIDNEY研究对指南更新的影响：EMPA-KIDNEY研究为扩大SGLT2i的适用人群提供了关键临床数据。不仅将SGLT2抑制剂的适用范围扩大到非糖尿病CKD患者，并将eGFR应用范围下限从25 mL/min/1.73m²降至20 mL/min/1.73m2。在2022版KIDGO指南中，首次推荐SGLT2i治疗T2D、CKD和eGFR≥20 mL/min/1.73m2的患者（1A）。在2024年更新中，保持了同样的推荐。进一步强化了SGLT2抑制剂在CKD患者中的肾心保护作用，促使指南将SGLT2i作为CKD患者的一线治疗药物进行推荐。此外，KIDGO的1级推荐是基于多项RCT的综合结果，EMPA-KIDNEY是其中规模最大、以肾脏结局为主要终点的关键试验。随着PTFU等数据的发表，未来将进一步更新指南推荐。
结语
“CKD的预防与管理，核心在于：在恰当的时机，为合适的患者，采取正确的治疗策略。CKD的疾病负担在不断上升，现在正是开展早期筛查的关键时机。以UACR为指标，并为符合条件的患者尽早使用SGLT2i，如恩格列净。”
“在临床实践中，我们要以指南为锚，以证据为帆，来承载GDMT的使用，即充分利用指南，为每一位CKD患者来保驾护航，延缓肾脏疾病进展。”
专家简历
北京大学教授、主任医师
北京大学肾脏病研究所所长
中华预防医学会肾脏病专委会主任委员
中华医学会肾脏病学分会副主任委员
主要研究领域为肾脏病免疫炎症发病机制。国家杰出青年科学基金获得者。主持国家自然科学基金重大项目。发表SCI论文500篇，H指数74
两次获国家科技进步奖。获法国国家医学科学院赛维雅奖、吴阶平-保罗·杨森医学药学奖、中国青年科技奖。北京大学医学部“桃李奖”
Michel Jadoul教授
圣卢克大学医院
肾科主任，比利时法语鲁汶大学教授
KDIGO 联席主席
NEJM,JAMA,Lancet,BMJ Open,Cardiorenal Medicine, Journal of Nephrology等杂志编委
参考文献
[1] GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):709-733.
[2] Liyanage T, et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review[J]. Lancet. 2015 May 16;385(9981):1975-82.
[3] Tangri N, et al. Mortality, Health Care Burden, and Treatment of CKD: A Multinational, Observational Study (OPTIMISE-CKD)[J]. Kidney360. 2024 Mar 1;5(3):352-362.
[4] Jha V, et al. The impact of CKD identification in large countries: the burden of illness. Nephrol Dial Transplant. 2012 Oct;27 Suppl 3:iii32-8.
[5] Zhang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.
[6] 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(8) : 902-930.
[7] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International (2024) 105 (Suppl 4S), S117–S314.
[8] The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.
[9] EMPA-KIDNEY Collaborative Group, et al. Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2025 Feb 20;392(8):777-787.
视频审批号：SC-CN-16800
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有效期至：2026年6月7日
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