T：36.4℃，BP：125/80 mmHg，HR：80次/分，R：19次/分。神清，颈软，双肺呼吸音略低，未及明显干湿啰音，HR：80次/分，律齐，未及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。

专科查体：脊柱生理性弯曲，无侧凸，腰椎L3棘突压痛（+）。双下肢无肌肉萎缩，双下肢肌张力正常，双侧屈髋肌（髂腰肌）、伸膝肌（股四头肌）、颈前肌、长伸趾肌、腓肠肌、比目鱼肌力Ⅳ级；双侧膝反射（++），双侧踝反射（++），双侧踝阵挛（-），双侧Babinski征（-），双下肢足背动脉搏动对称。

辅助检查：血常规：白细胞6.62×10⁹/L，中性粒细胞％: 59.1%，血红蛋白：111 g/L↓，PLT：379×10⁹/L↑；血沉：77 mm/h↑；CRP：40 mg/L↑；PCT：0.08 ng/ml，T-spot阴性；真菌1-3-β葡聚糖：＜10 pg/L；肝肾功能、肿瘤标志物未见明显异常。

肺部CT：未见明显异常。腹部（肝胆胰脾）及泌尿系超声未见明显异常。

腰椎CT平扫：腰3椎体下部及腰4椎体上部骨质不连，骨折或骨破坏？伴腰3~4椎间隙增宽，建议MR。

腰椎MR：腰2~3、腰3~4、腰4~5、腰5~骶1椎间盘突出；腰3~4椎体相邻缘信号异常，建议MR增强。

1. 脊柱感染：脊柱感染也可引起腰疼，可分为原发性和继发性。临床特征包括严重的脊柱疼痛，伴或不伴发热，1/3的病例存在神经功能缺陷，包括腿部无力、瘫痪、感觉缺陷、神经根病和括约肌控制丧失。实验室检查可有C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）的升高。该患者是老年男性，有肿瘤病史，临床表现为腰痛伴有下肢神经压迫症状，虽然无发热，但是CRP及ESR升高。影像学示椎体骨质破坏及椎体周围异常信号。综合考虑腰椎感染可能性大。

2. 肿瘤转移：患者老年男性，前列腺癌病史5年。骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，超过70%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移。是否是肿瘤转移造成的腰痛、腰椎压缩性骨折。脊柱是仅次于骨盆的好发部位，因此不能排除肿瘤引起的腰椎病变。病理学是诊断肿瘤骨转移的金标准，但不是所有的骨转移瘤患者均需要骨穿刺活检。

骨穿刺活检为有创性检查，对于多发骨转移或同时伴有其他器官转移的病灶，影像学检查已经明确提示存在骨质破坏的患者不必常规进行。但当SPE-CT全身骨显像检查发现孤立性骨病灶，怀疑为骨转移，且影像学检查显示无骨质破坏征象的患者，需通过骨穿刺活检病理检查以确定是否有骨转移。该患者现仅发现腰椎病变，前列腺癌的腰椎转移不能除外，还需进一步完善骨穿刺活检。

3. 骨质疏松：继发于骨质疏松的椎体压缩性骨折在老年人中也很常见，最常见的好发部位为胸腰段。《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识》（2021版）数据显示，上海社区居民因骨质疏松引起的椎体骨折的患病率，60~69岁，11.1%；70~79岁，20.0%；80岁以上，30.1%。而该患者91岁高龄，骨质疏松引起骨折风险极高，但是患者ESR及CRP升高，骨质疏松不会引起炎症指标增高，因此骨质疏松引起的腰椎病变可能性相对较小。

4.其它疾病：包括：外伤？风湿性疾病？中轴型脊柱关节炎？脊椎血管瘤？骨软骨病？患者无相关病史，暂不考虑相关疾病，必要时进一步完善相关检查以排除相关疾病。

3. 令人意外的培养回报：2021-08-02术中病灶组织培养回报：光滑念珠菌。药敏提示：氟胞嘧啶、伏立康唑敏感；氟康唑、伊曲康唑中介。

感染患者腰椎的光滑念珠菌从何而来呢？患者相邻椎体和组织在这之前没有受过创伤做过手术，相邻部位感染蔓延所致可能性小，血流播散到此的可能性大。念珠菌一般定植在人体的皮肤表面、呼吸道、泌尿道和消化道中，什么样的情况下会发生侵袭性念珠菌病呢？有研究将机械通气、广谱抗菌药物使用、中心静脉导管（CVC）留置，联合以下危险因素任何一项：全胃肠外营养（TPN）、透析、腹部大手术、胰腺炎、糖皮质激素或其它免疫抑制剂的使用，作为侵袭性念珠菌病的预测指标。也有研究将主要危险因素归于TPN、CVC留置、广谱抗菌药物暴露、糖皮质激素使用、腹部大手术。

4. 回溯病史获悉:2021-04-18日患者早餐时误食枣核，当日下午出现腹痛，位于脐周，剧烈难忍。查血常规：白细胞14.56×10⁹/L，中性粒细胞绝对值：11.76×10⁹/L；行腹部CT示：右腹部小肠内致密影，异物伴穿孔可能。考虑小肠穿孔，立即禁食、急诊行小肠穿孔修补术，术中留置深静脉导管，予以头孢哌酮/舒巴坦2.0 g q12h静滴抗感染治疗，04-27停用。2021-05-06嘱患者饮水，当日出现低热，体温37.4 ℃。后体温反复，05-10体温升高至38.2 ℃。考虑深静脉留置导管血流感染可能，主管医生于当日拔除深静脉导管，同时予以头孢曲松2.0 g qd抗感染治疗，地塞米松10 mg st静注。此后患者体温平稳，05-13停用头孢曲松，后病情平稳出院。

患者高龄、肿瘤病史5年、有腹部手术史、深静脉导管留置大于6天、TPN使用20天，有诸多念珠菌血流感染的易患因素。尽管在2021-05-10出现发热时血培养无念珠菌阳性结果回报，但不能除外念珠菌血流感染。外院在患者发热后进行了评估，考虑无皮肤黏膜破损、无新发呼吸道症状，不排除和深静脉导管有关。采取了拔除深静脉导管、予以激素静注等措施，患者的发热“暂时缓解”，但可能有少许念珠菌随着血流播散到了腰椎。综上所述，我们推测念珠菌的血流感染播散，最终引起了脊柱感染。

念珠菌的血流播散可同时导致肝、脾多发脓肿，皮肤或皮下组织脓肿，或表现为感染性心内膜炎、骨髓炎、眼内炎、肺炎等。为排除其他隐匿的感染病灶，完善相关检查。入院查肺部CT及腹部（肝胆胰脾肾）超声未见明显异常，加做头颅MR及心脏超声，没有发现新的病灶。请眼科会诊并行眼底检查，未发现眼部感染依据。

5. 光滑念珠菌药物治疗的选择？

光滑念珠菌是一种低毒力的共生真菌生物体，存在于人黏膜组织，因为它对抗真菌药物的自然耐药性增加，使得光滑念珠菌脊柱炎治疗难度增加。药敏显示，该株光滑念珠菌对伏立康唑及氟胞嘧啶敏感，氟康唑及伊曲康唑中介，依据《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》关于念珠菌骨髓炎治疗推荐，予以初始卡泊芬净静滴的治疗。依据指南推荐，后起应使用氟康唑口服序贯治疗，但是该患者为光滑念珠菌感染，药敏显示其对氟康唑为剂量依赖型敏感，考虑患者高龄，增加氟康唑剂量可能增加其副作用的发生，故根据药敏结果后续选用伏立康唑序贯治疗。

因此，获得培养报告的当日即予卡泊芬净70 mg qd（首剂）静滴，后续予以卡泊芬净50 mg qd。2021-08-14停用卡泊芬净，予以伏立康唑200 mg q12h（首日加倍）口服序贯治疗。病情稳定，于2021-08-17出院。

6. 出院诊断

患者2021-08-17于出院后，自行购买某品牌伏立康唑口服，剂量为200 mg q12h。但腰痛症状不缓解且用药期间复查血沉及CRP逐渐升高，为求进一步诊治2021-09-10日入我院进一步就诊。

入院后评估患者病情，考虑光滑念珠菌所致脊柱感染诊断明确，暂维持原方案治疗。积极行伏立康唑血药浓度监测及伏立康唑代谢相关代谢基因检测积极寻找当前治疗方案疗效不佳的原因。

患者伏立康唑相关代谢基因为慢代谢型，理论上血药浓度应偏高。后实际患者伏立康唑血药浓度谷浓度回报：1.00 mg/L，稍偏低。考虑可能因患者服用伏立康唑制剂吸收欠佳。将伏立康唑换回原研品牌，剂量依旧为200 mg q12h，患者腰痛症状逐渐缓解。

换药四天后，监测伏立康唑谷浓度为5.00 mg/L。考虑患者为伏立康唑慢代谢型、高龄、基础疾病多、潜在肝损害风险大，将伏立康唑减量至100 mg q12h po，四天后复查伏立康唑谷浓度 4.59 mg/L。患者腰疼症状持续好转，予以出院。院外继续口服伏立康唑100 mg q12h，此后患者多次于我科随访，监测伏立康唑药物谷浓度波动于：2.31~3.12 mg/L，患者症状持续缓解。复查腰椎核磁显示病灶持续好转。

该病例是临床上相对较为少见的念珠菌腰椎感染，最终通过活检组织培养明确了病原体，体现了经典的病原微生物检测方法如细菌、真菌培养依然是感染性疾病的有效诊疗措施。但明确病原体后，仍需抽丝剥茧，对可能存在的迁徙病灶逐一进行排查，如存在念珠菌脓肿等，需进一步进行感染源控制。

同时，该病例在病原菌及药敏明确后治疗仍不顺利，跟伏立康唑浓度有关。虽然患者属于伏立康唑慢代谢人群，理应减量应用。但其服用常规剂量仿制药物后血药浓度仍居于低限，腰椎药物浓度很可能不达标，是导致其再发腰痛的最主要原因。故行治疗药物监测明确药物浓度为该病例治疗核心。通过换用药物并调整剂量后，达到了满意的疗效。

• 念珠菌脊柱炎

念珠菌属是人体正常菌群的一部分，常见于皮肤、呼吸道和胃肠道。念珠菌脊柱炎约占脊柱感染的0.7%至2.7%。其中白念珠菌占比62%，热带念珠菌占比19%，光滑念珠菌占比14%。念珠菌可通过静脉输液针（留置导管）或监测装置以及植入假体材料进入易感患者的血管系统。任何有脊柱症状和念珠菌病史的患者都应考虑念珠菌性脊柱炎，感染通常在第一次念珠菌病发作后数周或数月出现症状。其中白念珠菌最为常见，但光滑念珠菌的感染正变得越来越普遍，这可能是念珠菌感染增加和三唑类抗真菌药广泛使用的一般趋势所导致的。 

念珠菌脊柱炎患者典型的首发症状为腰痛或背痛，起病至少一个月。隐匿的、进行性的、间歇性的疼痛，通常进展为持续性疼痛是该病非常常见的临床表现。只有三分之一的患者出现发热，约20%出现神经症状，最常见的症状是弥漫性背痛。患者风险因素通常与免疫系统受损有关，但也可能由环境因素引起。有免疫障碍史、恶性肿瘤史、皮质类固醇使用史、接受肠外营养史、糖尿病史、实体器官移植史、静脉药物使用史、静脉注射部位延长史或既往手术史的患者风险特别高。

念珠菌脊柱感染的诊断较困难，大多数病例CRP、ESR仅轻度升高，增强MRI有助于尽早发现感染灶，CT引导下细针穿刺活检和培养有助于确诊，血培养阳性率约为30%~50%，故对于疑似患者即使体温正常也建议血培养检查。

我国《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》推荐念珠菌骨髓炎初始治疗首选两性霉素B（0.5~0.7 mg·kg^‐1·d^‐1）或棘白菌素类药物治疗2周，随后以氟康唑400 mg/d（6 mg/kg）维持治疗6~12个月甚至更长。保守治疗失败、神经功能缺损或症状进展，脊柱严重畸形，尤其是影像学研究显示神经受压时，是外科治疗的明确适应证，外科治疗的目标是清创、取样、引流、减压和稳定脊柱。手术方式取决于感染的主要部位。前路手术是椎体清创和稳定的标准手术。

作者：刘宇飞 大连医科大学附属第二医院 华山培元学员

丁百兴 李颖 华山医院抗生素研究所

本文转发自华山抗生素所