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痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU）沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏。本篇文章将解析降尿酸的起始时机及如何基础用药。
降尿酸起始时机
➤ 痛风性关节炎发作≥2次。
➤ 痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项：年龄＜40岁、血尿酸＞480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（eGFR＜90 ml/min）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。
降尿酸基础药物
别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD≥3期的患者。
适应证
抑制尿酸合成，适用于高尿酸血症及痛风患者。
用法
成人：初始剂量50~100 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d，分3次口服。
肾功能不全者需要谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR为15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR＜15 ml/min者禁用。
儿童：<6岁，50 mg/次、每日1~3次；6~10岁，100 mg/次、每日1~3次。
特殊人群：老年人应慎用并减量。
注意事项
别嘌呤醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）常致死，条件允许建议筛查HLA-B*5801基因。如无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从50 mg/d甚至更小剂量开始使用，仔细观察，一旦出现皮疹立即停药。
尚未推荐为一线用药，若规范使用别嘌醇无法控制的基础上，可以考虑更换为此药。
用法
成人：初始剂量20~40 mg/d，每4周左右评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量80 mg/d。
肾功能不全者：轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR＜30 ml/min）者慎用。
特殊人群：老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量；合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用。
注意事项
基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病痛风患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险，虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管事件的发生。
不推荐促尿酸排泄药物作为痛风一线治疗，禁用于CKD≥3期患者或肾结石高危风险的患者。适用于痛风性关节炎间歇期及痛风结节等的二线用药。
用法
成人：起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75~100 mg/d。
肾功能不全者：可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR为20~60 ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR＜20 ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。
儿童：不推荐儿童使用。
特殊人群：老年人减量使用；慢性肝病者慎用，转氨酶超过正常值2倍时须停药。
注意事项
主要不良反应有尿酸性肾结石、胃肠道反应和肝肾功能损伤。对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议，2020年美国风湿病学会发布的“痛风管理指南”不建议碱化尿液治疗。
国内专家建议视个体情况而定，若患者合并尿酸性肾结石，和/或尿pH值小于5，依然建议给予适当碱化尿液治疗，并且需要监测尿pH值。
来源：MediEndo周讯
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