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作者：南方医科大学南方医院 黄莹 屠燕 彭艳 许顶立
1.6MWT试验步行距离 ＜150 m为重度心衰， 150~450 m为中度心衰， ＞450 m为轻度心衰。
2. 进行6MWT过程中，当患者外周 SpO2下降，低于 85 %；血压下降≥ 10 mmHg时，应立即停止测试。
Day 9：射血分数降低的心衰患者治疗流程
慢性射血分数降低（HFrEF）患者是指左室射血分数（LVEF）＜40%的慢性心力衰竭患者。近年来HFrEF的治疗取得了不少的进展，从 “金三角”方案更新为“标准四联（新四联）”方案，已形成目前标准化的治疗流程。
是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。
HFrEF患者的一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。
饮食
限钠（＜3 g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。但一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。
运动
失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。
总之，HFrEF患者的治疗流程见图1。
图1 慢性HFrEF的治疗流程
对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ARNI/ACEI/ARB）和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用β受体阻滞剂和先用ARNI/ACEI/ARB并无区别。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。
02
对于有症状的HFrEF,不管是否合并2型糖尿病，均建议使用钠糖转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂治疗，降低心衰再住院率和心血管死亡率。
03
患者eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2和无高血钾，推荐加用醛固酮受体拮抗剂。
04
若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
若符合心脏再同步化治疗（cardiac resynchronous therapy,CRT）/植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）的适应证，应予推荐。
07
若患者仍持续有症状，可考虑加用维立西呱或地高辛。
对所有诊断为HFrEF患者应尽早接受多通路能够改善预后的药物治疗。
推荐ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT-2抑制剂四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。
当患者处于淤血状态时，ARNI/ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂和SGLT-2抑制剂的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。
优化治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。
经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。
HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙拮抗剂，Ic类抗心律失常药和决奈达隆，噻唑烷二酮类，DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀，非甾体类消炎药（NSAIDS）等。
END
1.在HFrEF患者治疗，ARNI的靶剂量是多少
2. 对于合并完全性左束支传导阻滞的心衰患者，经过最佳药物治疗，仍然LVEF＜35%，优先考虑哪种心脏植入装置？
下期预告
心脏植入型电子器械如何应用于慢性心衰的治疗及患者管理
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原创内容，转载须授权
南方医科大学南方医院 心内科主治医师；
广东省医师协会起搏与电生理分会青年委员；
广东省医学会起搏与电生理分会青年委员；
广东省健康管理学会心律学专业委员会委员；
广东省胸部疾病学会心血管内科学专业委员会委员；
广东省健康管理学会心脏泛血管急重症专业委员会委员；
主要从事心律失常的介入诊治及心脏危重症的救治。
医学博士，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师,教授，博士生导师，博士后合作导师。
“广东特支计划”科技创新青年拔尖人才、广东省杰出青年医学人才获得者，曾到University of Colorado Denver访学。长期致力于心血管疾病发病机制和防治研究，以第一/通讯作者在本领域国际权威学术期刊Circulation、Sci Adv、PNAS、Cardiovasc Res、ATVB等发表多篇原创性SCI论著，主持国家自然科学基金及省市级等科研项目十余项。荣获全国第五届“中青年心血管病学菁英”、广东省优博、“羊城好医生”等荣誉，申请国家专利十余项。担任中华医学会心血管急重症学组委员、广东省医师协会心力衰竭医师分会常委、大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主委等。
南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。
担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。
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