作者：天津医科大学总医院心内科  孙佩伟 梁春坡 杨清

初秋时节，2019年欧洲心脏病学年会ESC在浪漫之都法国巴黎拉开序幕。慢性冠状动脉综合征指南、血脂异常指南、糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南、急性肺栓塞指南、室上性心动过速指南等五大指南在线正式发布。

其中慢性冠脉综合征指南以新的概念、新的视角诠释和解决了既往“稳定性冠心病”的诸多问题，同时“慢性冠脉综合征”这一新概念的提出，取代了既往稳定性冠心病这一说法，和急性冠脉综合征(ACS)一起完美涵盖了冠状动脉性心脏病的范畴，无论是从疾病分类的组织架构还是从病情的动态变化，二者相互辉映补充，必定会使医务人员和社会公众对冠心病有更加深入的认识。

一、慢性冠状动脉综合征（CCS）概念

参与指南制定的Katritsis教授说道，“慢性冠状动脉综合征患者，就是除急性冠状动脉综合征之外的其他缺血性心脏病患者”，慢性冠状动脉综合征涵盖了既往稳定性冠状动脉性疾病的内容，但新指南、新概念更能反映出冠状动脉性疾病动态变化的病理生理特征，冠状动脉性疾病稳定只是暂时的、相对的，随时都有发展至急性冠脉综合征的风险。

慢性冠脉综合征示意图

二、首次提出环境污染和噪声的心血管危害，强调健康生活方式

改善和降低空气污染及环境噪声相关心脏事件风险需要政府层面的干预。CCS患者应该避免到交通拥堵的地方，并且可以通过面罩及高效空气净化器来降低污染带来的损害；新指南较以往更强调健康的生活方式，因为不健康的行为会增加慢性冠状动脉综合征进展；新指南继续强调慢性冠状动脉综合征患者即便无症状也要终身服药，包括抗血栓药物（高危患者）、他汀（所有患者）、ACEI等（特殊人群）等，但总体来说，慢性冠状动脉综合征需要综合管理。

三、慢性冠脉综合征的临床分型

（1）患者可疑冠状动脉疾病伴有稳定的心绞痛症状，伴或不伴呼吸困难；

（2）患者具有新发的心衰或左心室功能不全，且可疑冠状动脉疾病；

（3）患者于ACS或冠脉血运重建治疗1年内，无症状或症状稳定；

（4）患者初次诊断冠心病或血运重建后超过1年，有或无症状；

（5）患者存在心绞痛症状且可疑血管痉挛或微血管病变；

（6）体检或筛查发现的无症状心肌缺血。

CCS的临床情境不仅包含通常认为的“劳力性心绞痛”、“缺血性心肌病”、“ACS后的稳定阶段”，而且血管痉挛（变异性心绞痛）和微血管病变也被划分在CCS 中，新指南更加强调冠脉病理生理上的急性或是慢性。

四、诊断与风险评估

1.对于有症状且临床评估不能除外阻塞性CAD的患者，推荐非侵入性心肌缺血功能成像或冠脉CTA。

2.建议综合CAD的临床可能性、病人本身条件、当地医疗水平及可获得的检测手段等因素选择初始非侵入性诊断试验。

3.若冠脉CTA无法明确诊断或无法确定功能状态，推荐使用心肌缺血功能成像检测。

4.对于临床高度可疑、症状严重且药物治疗效果不佳或少量运动即可诱发典型心绞痛且临床评估高危的患者，推荐使用侵入性冠脉造影明确CAD诊断。除病变程度非常严重的患者之外（狭窄程度＞90%），血运重建前必须使用侵入性功能检测评价狭窄程度。

鉴于上述一类推荐，冠脉CTA的地位较前有所升高，但对于因冠脉严重钙化、心律不齐、过度肥胖或不能屏气配合等原因影响影像质量的患者不建议应用冠脉CT；原本评价临界病变的有创功能学评价FFR,应用范围则更加宽泛，这也某种程度上反映出对于CCS患者行血运重建治疗的态度更加审慎。

五、抗栓治疗态度明朗

对于窦性心律，无出血高危因素但是有缺血高危因素的患者，在阿司匹林的基础上加用其他抗栓药物作为长期二级预防的药物（Ⅱa推荐）；对于无出血高危因素但是有至少一个缺血中危因素的患者，在阿司匹林的基础上加用其他抗栓药物作为长期二级预防的药物（Ⅱb推荐）；

对于房颤心律，适合应用新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，优先选择NOAC而非维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类推荐）。

对于血栓栓塞事件高危的房颤患者（CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分）及中危的房颤患者（CHA2DS2-VASc评分男性1分，女性2分）均建议长期应用口服抗凝药物（Ⅰ类推荐）

对于PCI术后且有抗凝指征的患者，适合应用新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，优先选择NOAC（利伐沙班20 mg qd，达比加群150 mg bid，阿哌沙班5 mg bid，艾多沙班60 mg qd）而非维生素K拮抗剂（VKA）与抗血小板药物联合应用（Ⅰ类推荐）。

对于出血高危、而支架血栓或缺血性卒中相对低危的患者，在与单联或双联抗血小板药物联合应用时，减少利伐沙班（20 mg qd，减少到15 mg qd）或达比加群的用量（150 mg bid减少到110 mg bid）（Ⅱa推荐）。

对于无并发症PCI患者，且支架血栓的风险低，或者认为出血的风险超过支架血栓事件风险的情况，早期（1周内）停用阿司匹林，仅应用口服抗凝药（OAC）加氯吡格雷是可以选择的方案，不需考虑植入支架的种类（Ⅱa推荐）。

据患者出院时出血和血栓的相对风险，对于支架血栓风险超过出血风险的患者，可考虑应用阿司匹林、氯吡格雷加OAC三联治疗，整体疗程1个月以上6个月以内（Ⅱa推荐）。

应用VKA加阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的患者，应将INR调整于2～2.5，且至少70%的INR监测结果在此区间内（Ⅱa推荐）。

对于中高危支架血栓风险的患者可考虑应用替格瑞洛或普拉格雷加OAC的双联抗栓方案代替阿司匹林、氯吡格雷加OAC的三联抗栓方案，无需考虑植入支架的种类（Ⅱb推荐）

抗凝、抗血小板药物家族的愈发壮大，为临床抗栓策略的制定提供了更多的选择。缺血和出血的平衡，是相伴冠心病患者一生的话题。对于CCS、房颤以及PCI术后合并可抗凝指征等不同的临床情境，需要临床给予个体化的抗栓策略，同样也是新指南可操作性强的优势所在。

六、药物治疗，新星闪耀

降脂治疗：应用最大可耐受剂量他汀仍未达标的患者联合应用依折麦布（Ⅰ类推荐），对于应用最大耐受剂量他汀和依折麦布仍未达标的极高危患者，联合应用PCSK9抑制剂（Ⅰ类推荐）。

降糖药物：糖尿病合并心血管疾病患者应用SGLT-2抑制剂（恩格列净等）（Ⅰ类推荐）；糖尿病合并心血管疾病患者应用GLP-1类似物（利拉鲁肽等）（Ⅰ类推荐）。

对于CCS患者的二级预防，血脂、血糖的理想控制是重中之重。鉴于最新的循证医学证据，新型的降脂药物PCSK9抑制剂、新型的降糖药物SGLT-2抑制剂和GLP-1类似物明确改善患者的临床结局，英雄莫问出处，虽然新型降脂降糖药物为舞台新秀，资历尚浅，但能力非凡，均获得了一类推荐。

作者简介

孙佩伟，医学硕士，天津医科大学总医院心内科医师

梁春坡，天津医科大学总医院心内科主治医师，医学博士

杨清，天津医科大学总医院心内科主任，医学博士，硕士研究生导师

团队介绍：天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、中国高血压中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。