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设定降压“安全界值”不合理？欧美和国际三大高血压指南大比拼

2020-11-11作者：壹声经验

高血压

2020年6月，国际高血压学会发布了最新版全球高血压指南（简称国际指南）。因为资源不同，国际指南重点讨论了不同收入国家的高血压管理问题，而且国际指南写的简洁易读。

国际指南更接近2018年的欧洲指南，2020年国际指南与2018年欧洲指南均推荐了一个总体降压目标值（<140/90 mmHg），以及基于年龄、耐受性和合并其他疾病的个体化目标。

但近日，欧洲内科学杂志一篇文章认为，2020年国际高血压指南和2018年欧洲指南有局限性，一个是按不同年龄、靶器官损害和伴发疾病制定不同的血压靶目标不合理，比较烦琐，不利于临床应用，另外，也不应设定不同人群的血压“安全阈值”。

对于血压的低限，欧洲指南建议≥65岁患者收缩压不应低于130 mmHg，< 65岁患者中不应低于120 mmHg，国际指南也认为< 65岁患者中不应低于120 mmHg。

	2020年国际高血压指南	2018年欧洲高血压指南	2017年美国高血压指南
需要药物治疗的诊室血压值	≥160/100：立即药物治疗	≥160/100：立即药物治疗	≥140/90：立即药物治疗
	140-149/90-99：药物治疗	140-149/90-99：药物治疗	≥130/80：药物治疗
	如果有心血管病、慢性肾病、糖尿病和靶器官损害，立即药物治疗若无上述疾病，则3~6月后药物治疗	如果有心血管病、慢性肾病、糖尿病和靶器官损害，立即药物治疗如果没有，则3~6月后药物治疗	若ASCVD风险≥10％，进行一级预防如果有心血管病，所有患者应药物治疗
血压目标值	降低20/10，<140/90比较理想	<140/90	<130/80
特殊情况下的血压目标值
<65岁	<130/80	<130/80	<130/80
>65岁	<140/90	130~139/70~79	<130/80
糖尿病	<130/80（≥65岁，<140/80）	<130/80（若≥65岁，130~139/<80）	<130/80
冠心病	<130/80（≥65岁，<140/80）	<130/80（≥65岁，130~139/<80）	<130/80
脑卒中	<130/80（≥65岁，<140/80）	120~130	<130/80
心力衰竭	<130/80，不低于120/70	不低于120/70，130~139/70~79	<130/80
慢性肾病	<130/80（≥65岁，<140/80）	避免<120/70，130~139/70~79	<130/80
安全界值
<65岁	120/70	120/70	未指定
>65岁	未指定	130/70	未指定

欧洲指南的建议是基于ONTARGET/TRANSCEND研究的事后分析，此分析显示，全因死亡率和心血管死亡率的风险增加与血压< 120 mmHg有关。

但作者认为，该分析“不能排除反向因果关系”。也就是说，低血压的人死亡风险高，并非是因降压导致的。

研究者对几个可能与反向因果关系有关的因素进行了调整，包括癌症、心衰等进行了调整，结果发现血压达到118/ 68 mmH降低了脑卒中风险，而没有增加心梗风险。这些数据不支持J曲线，也不支持血压有“安全界限”。

一项Meta分析中，收缩压< 120和< 130mmHg是预防中风和心梗的最有效目标值。

作者认为，将收缩压目标值定在<130 mmHg可在疗效和安全性之间取得合理的平衡。如果患者耐受性良好，似乎没有必要设定在“安全界值”。

作者指出，“血压控制”和“药物耐受性”应被视为“独立”的决策因素。耐受性应个体化评估，而不应考虑年龄、目标血压和共存疾病等因素。

也就是说，无论是什么情况，首先是耐受治疗。如果治疗耐受性不好，即使是要降到140/90 mmHg也不可能。

美国指南建议所有患者都应降至<130/80 mmHg，虽没说耐受性的问题，但指出了应评估血压控制情况、直立性低血压、药物不良反应、依从性和生活方式治疗情况、是否需要调整药物剂量以及电解质和肾功能等，实际上美国指南也将耐受性看作高血压管理的核心因素。

来源：Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F. The 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines——key messages and clinical considerations. Eur J Intern Med. 2020 Sep 21. Epubahead of print.

转自：中国循环杂志

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