林洪丽 教授

大连医科大学附属第一医院

主任医师，二级教授，博士研究生导师

大连医科大学肾脏病研究所所长

大连医科大学附属第一医院肾内科主任

中国医师协会肾脏内科分会副会长

中华医学会肾脏病学分会副主任委员

中国肾脏药理学会副主任委员

中国医院协会血液净化中心分会副主任委员

辽宁省医学会肾脏病学分会主任委员

辽宁省医师协会肾病学医师分会会长

辽宁省肾脏病临床医学研究中心主任

CKD的管理涉及饮食调整、药物治疗、生活方式改变、心理支持等多个方面，实际上是覆盖患者整个病程的全程管理。我认为需要持续关注的方面有以下几点：

针对CKD的早期筛查和诊断：由于CKD往往隐匿起病，早期没有特异性临床症状，因此不仅需要对患有糖尿病、高血压等基础疾病、以及有CKD家族史的患者进行高度关注，普通人群的定期体检对于CKD的早期筛查和诊断也十分重要。正如古云“上医治未病”，早期筛查、早期诊断、早期干预对于CKD的全程管理具有重大意义。

针对CKD病因的精准治疗：对于已经明确诊断CKD的患者，现在仍然要强调CKD患者的肾脏病理活检；随着技术进步，2024版KDIGO指南^[1]强调了基因诊断，这也是明确CKD病因的有力工具。在临床实践中，我们不能将蛋白尿合并糖尿病的患者简单地归为糖尿病肾病，因为免疫性肾病合并糖尿病也有相同的临床表现，而这两种疾病的治疗存在巨大差异，因此需要强调CKD患者的病因诊断。

针对CKD并发症的监测和有效应对：CKD患者往往有很多并发症，对于它们进行及时检测和有效治疗是延缓CKD进展的关键因素，包括针对高血压、贫血、心功能受损、高钾血症以及慢性肾病矿物质与骨骼疾病（CKD-MBD）在内的综合治疗。

总体来说，CKD的综合管理需要关注的指标从时间维度看包含预防、筛查、诊断以及监测等，是覆盖患者全生存周期的管理；从疾病本身来看，主要包括明确诊断病因到全程监测和治疗CKD并发症的全程管理。

综合管理落地临床实践需要从医、患两个层面推进：第一，加强医护培训，特别是加强对于基层医疗机构医生的培训。任何指南理念的新进展，都需要对三级诊疗体系内不同层次医院的职工进行推广和普及，使其能够了解最新的医疗知识，并进行医学知识的传播，使得患者在基层医院也能享受到在三级甲等医院同水平的治疗，因此对各级医护的培训和教育非常重要。第二，要加强患者教育。CKD患者自身倘若不注重体检、治疗、监测以及随访，仅靠医生的努力也十分有限。CKD是一个慢性病，有的患者经过有效治疗，可以阶段性暂时停药，但不能停止随诊，因为CKD患者的病情波动也十分常见。因此，我们也要努力让患者认识到这一点，从而提高患者的依从性和治疗的积极性。

本次2024版KDIGO指南已经提供了内容框架较为科学的CKD管理方法，希望通过对指南内容进行合理的医生培训和患者教育，最终使CKD综合管理的理念深入临床实践。

首先，肾性贫血治疗一定要达到11 g/dL的标准。贫血是全身性疾病，涉及患者的各个系统和器官，贫血不仅会加快CKD患者肾脏功能恶化，还能进一步导致其他脏器并发症的出现，如心脏并发症及神经系统并发症等，因此对于肾性贫血的治疗，及时纠正贫血、使血红蛋白达标的重要性是毋庸置疑的。

再者，关于治疗药物的选择需要注意。对于NDD-CKD患者，病情进展到围透析期时，体内同样会有毒素蓄积，而肾性贫血的发病机制复杂，除了促红细胞生成素（EPO）的相对不足、铁的缺乏，它还与人体微炎症状态相关^[2]。因此，需要针对导致肾性贫血的多种因素，全方位针对病理机制进行药物选择。过去，我们使用EPO和铁剂解决了很多患者的肾性贫血问题，然而仍有50%左右的患者并未达到肾性贫血的治疗目标，其中，微炎症状态是影响治疗效果的关键因素之一。微炎症状态导致患者的铁代谢异常，铁调素合成增加，进而与网状内皮系统的膜铁转运蛋白结合，从而阻碍铁的释放，因此此类患者的肾性贫血常常难以纠正^[2]。针对这一机制，2018年我国上市了第一个低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）HIF-PHI，为这一部分患者的肾性贫血状态带来了改善。6年过去，新的HIF-PHI药物也已陆续上市，临床研究显示了这一类药物对肾性贫血治疗的有效性以及对铁代谢有益的改善作用^[3]。期待未来更多药物的问世，能够进一步使CKD贫血患者获益。

CKD管理的进步依赖于医学的进步。随着数学、物理、信息学的新技术与医学不断融合，未来在CKD的筛查以及检测领域，临床上将可能仅通过少量血液的检测筛查出一系列高危因素。同时，CKD的管理也可以通过信息化手段，更加便捷地实现对患者的定期分析。在药物应用上，目前CKD患者时常需要服用种类繁多的药物进行各项指标的控制。而随着药物研发的推进，未来可能会出现多药合一的制剂来简化患者用药。生物制剂的发展，分子靶点的探索，以及器官移植技术的进步，都将有望给CKD管理带来新的突破。

[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.

[2] Liu Y, He M, Xiong H, Yuan F. Induction of Pyroptosis in Renal Tubular Epithelial Cells Using High Glucose. Front Med (Lausanne). 2022 May 27; 9:874916.

[3] Stoumpos S, Crowe K, Sarafidis P, et al. Hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors for anaemia in chronic kidney disease: a document by the European Renal Best Practice board of the European Renal Association. Nephrol Dial Transplant. 2024 Apr 4-75.