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房颤是临床上常见的心律失常，发生冠心病的风险较高，可达22％~49％，多发生于高龄，患高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停等疾病的人群。此外，房颤还是冠心病全因死亡的独立预测因子，提示冠心病血运重建长期预后不良。因此房颤合并冠心病患者如何应用抗心律失常药物这一问题值得深入讨论。
抗心律失常药物分为l类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物，其中l类药物不推荐房颤合并冠心病患者应用。
Ⅱ类药物
β受体阻滞剂：包括艾司洛尔、美托洛尔，比索洛尔等。此类药物是房颤心室率控制首选药物，作为冠心病基础用药，可降低心脏耗氧量，改善预后。但需避免应用于哮喘及急性心力衰竭的患者。
Ⅲ类药物（钾通道阻滞剂）
胺碘酮：转复和维持窦性心律效果好，可安全应用于急性冠脉综合征和心衰患者。但长期应用心外副作用大，存在甲状腺毒性、肺纤维化等问题。
索他洛尔：可维持窦性心律，用于合并冠心病、瓣膜心脏病和左心室肥厚患者。但应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。索他洛尔可引起尖端扭转型室速，应密切监测QT、血钾、肾功及其他致心律失常风险因素。
决奈达隆
探究决奈达隆在房颤/房扑患者中预防心血管住院或全因死亡的疗效的研究（ATHENA试验）中，主要终点是首次心血管因素住院或全因死亡的时间，次要终点是全因死亡、心血管死亡、心血管事件住院。
事后分析中，使用决奈达隆能够使稳定性冠心病合并房颤患者首次急性冠脉综合征的发生率显著降低31%，提示决奈达隆可降低稳定性冠心病患者主要终点发生率。
评价决奈达隆能否降低伴高危心血管因素的永久性房颤患者中严重血管事件或意外的心血管事件住院率的研究（PALLAS试验）显示，决奈达隆会加重心衰和未预期的卒中风险，故决奈达隆不推荐用于永久性房颤患者。
因此，决奈达隆推荐用于合并正常或轻度受损（稳定）的左室功能，或射血分数保留心衰、缺血性心脏病，或瓣膜病的房颤患者的长期节律控制。
此外，心房颤动：目前的认识和治疗的建议（2018）指南还指出，决奈达隆仅用于阵发性和持续性房颤转复为窦性心律后，当患者心律为房颤时不应使用。并且不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的患者。如果患者房颤复发，应考虑停药。如果患者过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药发生过肝、肺损害，也不应使用决奈达隆。同时患者应用过程中应定期监测肺、肝功能和心律，开始使用数周内更应密切监测肝功能。
维纳卡兰
维纳卡兰既可口服也可静脉应用，其中静脉应用是最快速的房颤心律转复药物，可用于缺血性心肌病，比胺碘酮更有效。
同样，心房颤动：目前的认识和治疗的建议（2018）指南也指出，维纳卡兰用于伴有轻度心衰、冠心病、左室肥厚房颤患者的转律。但不建议用于30天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长患者。
Ⅳ类药物（钙通道阻滞剂）
地尔硫䓬和维拉帕米：可用于房颤心室率控制，治疗冠脉痉挛，但应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。
其他药物
洋地黄：可用于合并心功能不全的快速心率房颤患者的心率控制，可与β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCB）合用。但高血药浓度可增加死亡率，且肾功能不全患者需减量应用。
此外，除了抗心律失常药物，综合性治疗也较重要，有荟萃分析显示，他汀类药物可显著降低冠心病患者房颤发生及复发风险；ACEI/ARB类药物也可以有效降低房颤复发风险。
一、房颤合并稳定性冠心病药物治疗策略
1、控制心率
急性心率控制需静脉用药，长期心率控制需口服用药。
首选β受体阻滞剂
次选非二氢吡啶类CCB
合并心功能不全时选择洋地黄类药物
胺碘酮为二线用药
冠心病患者房颤心率控制流程
2、控制节律
转律（静脉或口服）：首选胺碘酮，国外可首选维纳卡兰，但国内还未上市。
维持窦性心律（口服）：
决奈达隆可用于预防无心衰的稳定性冠心病患者的症状性房颤的复发。
伴有冠心病、瓣膜心脏病和左心室肥厚，需要长期节律控制的心房颤动患者，可使用索他洛尔。
胺碘酮可用于预防心衰患者的症状性房颤的复发。
β受体阻滞剂效果最弱，长期应用副作用最小。
他汀类和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可以降低阵发性房颤复发。
来源：心在线
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