壹生资讯-实用！这种急诊评估血管内容量的方法，超过3秒就提示异常

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2024-07-20作者：论坛报木易资讯

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《老年急危重症容量管理急诊专家共识》近期正式发布，本文将老年急危重症患者的容量评估方法整理出来，并作重点介绍。

老年人的循环系统变化

健康老年人的循环系统具有一定的代偿能力，但其功能储备降低。60%以上的老年人患有严重冠状动脉粥样硬化；老年人由于动脉僵硬、血管弹性降低，需要更高的动脉压以维持足够的灌注；心率对循环容量反应迟钝，心输出量主要依赖于前负荷和心室充盈压。

健康人在休息时心输出量（CO）和心肌收缩力受年龄影响不大，而在运动时，与年轻人相比，老年人CO需求量增大时，心脏增强收缩的能力会受到影响，收缩速度也较慢，与此同时，舒张功能随年龄增长而下降。

老年急危重症容量管理的6点特殊性

老年急症（geriatric emergency）是指老年人突然发生的疾病和意外损伤，其中也包括慢性病急性加重。老年急危重症患者具有特殊的病理生理特点，其容量管理需要更为精准化和个体化。

（1）多合并基础疾病如高血压、糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病等，基础状况差异较大；

（2）对容量负荷的最大耐受性低于年轻患者。疾病状态时，易合并心功能下降，心功能曲线右移，对前后负荷变化敏感，尤其是对容量负荷承受能力减弱；

（3）老年人内环境自我调节能力下降，易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱；

（4）认知能力和主诉表达能力下降，对临床医生的判断产生一定影响；

（5）急诊老年患者容量状态评估复杂，容量失衡风险高，需要进行综合、多学科、精准化和个体化管理；

（6）老年患者面临更多经济、社会、家庭问题，需要结合生活状态等多方面选择恰当的沟通方式。

快速评估容量的方法

老年急危重症患者的急诊容量管理首先应进行科学评估，其基本内容包括有无容量缺乏、有无容量超负荷以及个体对补液的耐受性等。

「评估容量的临床指标」

评估容量的临床指标包括液体丢失量（呕吐量、腹泻量、出血量、每日摄食水的减少量等）和摄入量（包括输液量）、生命体征（心率/脉率、血压、意识、血氧饱和度）、颈静脉充盈情况、尿量等。

意识状态、心率/脉率、血压、尿量是容量评估的临床简便且常用指标，但需要动态观察，对于老年急危重症患者宜缩短监测频次，有助于及时发现病情变化，且尽量避免使用某项单一指标进行评估。意识淡漠或烦躁、头昏、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常提示有效循环容量不足。

「评价血管内容量状态的方法」

毛细血管再充盈时间（CRT）评估简便易行，可作为评价老年急危重患者血管内容量状态的方法，但需要考虑年龄因素对其影响。

指压CRT的方法：用手按压手指或脚趾远端指/趾骨的腹面，直到指甲变白，然后释放，计算指（趾）甲恢复至原有颜色需要的时间（以s为单位），超过3 s为CRT异常。对于危重患者，CRT可以每30 min 进行一次。

遵循SOSD原则

老年低血容量性休克的容量管理也应遵循SOSD原则（强推荐）。

SOSD原则

SOSD原则是指：抢救（Salvage）、优化（Optimization）、稳定（Stabilization）、降阶（De-escalation）四个阶段，适用于各种原因导致的低血容量休克，同样适用于老年低血容量性休克患者的液体管理。

抢救阶段

是指患者由于各种情况出现明显的循环血容量不足，需要快速复苏的初始阶段，在此阶段，须短时间内进行有效容量复苏，过度复杂监测系统指导液体输注并非必须。

优化阶段

准确测量心率和动脉压，尽快通过床旁超声来评估机体容量状态与心室的充盈程度和功能，并定期复查、监测机体对治疗的反应性。

稳定阶段

及时识别停止补液的时机。一旦患者病情趋于稳定或当无容量反应性时就应停止积极补液，只需少量液体维持。

降阶阶段

此阶段除限制补液外，还应排出多余的液体以减轻组织水肿。需注意老年患者使用大剂量利尿剂可导致电解质紊乱和肾损害。

小循整理自《老年急危重症容量管理急诊专家共识》

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