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《老年急危重症容量管理急诊专家共识》近期正式发布,本文将老年急危重症患者的容量评估方法整理出来,并作重点介绍。
健康老年人的循环系统具有一定的代偿能力,但其功能储备降低。60%以上的老年人患有严重冠状动脉粥样硬化;老年人由于动脉僵硬、血管弹性降低,需要更高的动脉压以维持足够的灌注;心率对循环容量反应迟钝,心输出量主要依赖于前负荷和心室充盈压。
健康人在休息时心输出量(CO)和心肌收缩力受年龄影响不大,而在运动时,与年轻人相比,老年人CO需求量增大时,心脏增强收缩的能力会受到影响,收缩速度也较慢,与此同时,舒张功能随年龄增长而下降。
老年急症(geriatric emergency)是指老年人突然发生的疾病和意外损伤,其中也包括慢性病急性加重。老年急危重症患者具有特殊的病理生理特点,其容量管理需要更为精准化和个体化。
(1)多合并基础疾病如高血压、糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病等,基础状况差异较大;
(2)对容量负荷的最大耐受性低于年轻患者。疾病状态时,易合并心功能下降,心功能曲线右移,对前后负荷变化敏感,尤其是对容量负荷承受能力减弱;
(3)老年人内环境自我调节能力下降,易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱;
(4)认知能力和主诉表达能力下降,对临床医生的判断产生一定影响;
(5)急诊老年患者容量状态评估复杂,容量失衡风险高,需要进行综合、多学科、精准化和个体化管理;
(6)老年患者面临更多经济、社会、家庭问题,需要结合生活状态等多方面选择恰当的沟通方式。
老年急危重症患者的急诊容量管理首先应进行科学评估,其基本内容包括有无容量缺乏、有无容量超负荷以及个体对补液的耐受性等。
评估容量的临床指标包括液体丢失量(呕吐量、腹泻量、出血量、每日摄食水的减少量等)和摄入量(包括输液量)、生命体征(心率/脉率、血压、意识、血氧饱和度)、颈静脉充盈情况、尿量等。
意识状态、心率/脉率、血压、尿量是容量评估的临床简便且常用指标,但需要动态观察,对于老年急危重症患者宜缩短监测频次,有助于及时发现病情变化,且尽量避免使用某项单一指标进行评估。意识淡漠或烦躁、头昏、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥,常提示有效循环容量不足。
毛细血管再充盈时间(CRT)评估简便易行,可作为评价老年急危重患者血管内容量状态的方法,但需要考虑年龄因素对其影响。
快捷指标:指端指压试验、胸骨皮肤或鼻尖毛细血管再充盈时间 (CRT)
指压CRT的方法:用手按压手指或脚趾远端 指/趾骨的腹面,直到指甲变白,然后释放,计算指(趾)甲恢复至原有颜色需要的时间(以s为单位),超过3 s为CRT异常。对于危重患者,CRT可以每30 min 进行一次。
老年低血容量性休克的容量管理也应遵循SOSD原则(强推荐)。
SOSD原则是指:抢救(Salvage)、优化(Optimization)、稳定(Stabilization)、降阶(De-escalation)四个阶段,适用于各种原因导致的低血容量休克,同样适用于老年低血容量性休克患者的液体管理。
抢救阶段
是指患者由于各种情况出现明显的循环血容量不足,需要快速复苏的初始阶段,在此阶段,须短时间内进行有效容量复苏,过度复杂监测系统指导液体输注并非必须。
优化阶段
准确测量心率和动脉压,尽快通过床旁超声来评估机体容量状态与心室的充盈程度和功能,并定期复查、监测机体对治疗的反应性。
稳定阶段
及时识别停止补液的时机。一旦患者病情趋于稳定或当无容量反应性时就应停止积极补液,只需少量液体维持。
降阶阶段
此阶段除限制补液外,还应排出多余的液体以减轻组织水肿。需注意老年患者使用大剂量利尿剂可导致电解质紊乱和肾损害。
小循整理自《老年急危重症容量管理急诊专家共识》
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