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肝癌诊疗新思路，焕然一新——杨树军教授专访

2020-11-09作者：Medical Editor-G资讯

消化系统肿瘤

近日，“西部影响力NS肿瘤内科专家对话”于线上顺利举办。会议邀请了多位中西部肿瘤内科大咖，共同探讨了肝癌治疗进展后最佳换药时机、药物选择、免疫靶向联合机制以及瑞戈非尼真实世界疗效四大问题，旨在聚焦肝癌治疗前沿，共同推进肝癌治疗新进程，让更多患者从中获益。本报采访了郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）杨树军教授，以飨读者。

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肝癌诊疗新思路，焕然一新第一问

通常出现哪些情况即可更换治疗药物？

对于肿瘤内科医生来说，当肝癌患者出现影像学进展、不可耐受的不良反应、难以负担药物费用等情况时，即符合换药指征。随着肿瘤各种新型治疗手段的兴起，推动了影像学疗效评价标准的演变，从2000年的第一版RECIST到近年的mRECIST评估标准，不断完善，旨在更精准评估肿瘤进展，目前较为常用的是增加了活性病灶评估标准的mRECIST。

甲胎蛋白（AFP）作为最常用的评估HCC治疗的生物学标志物，可有效预测肿瘤治疗的疗效。西班牙一项回顾性研究结果显示：治疗6~8周后AFP下降>20%可以有效评估索拉非尼的治疗效果，作为预测索拉非尼治疗患者生存的独立因素。

肝功能恶化是影响后线可及患者比例的重要因素，世界各国肝癌分期系统纳入肝功能评估，以指导不同分期的肝癌治疗选择。晚期肝癌一线治疗期间，20%以上的患者会出现肝功能恶化，显著影响患者生存，肝功能没有变化、肝功能好的患者都要比肝功能Child-pugh 评分恶化的患者预后好，在一线治疗过程中尽量保护肝功能。因此应实时监测肝功能变化，及时更换治疗方案。RESORCE研究显示一线索拉非尼二线序贯瑞戈非尼，生存期可以达到26个月，这就是为什么我们提倡极早进行更换的原因，由此保证患者的生活质量，影响更少。

2015年Johnson等学者提出白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）分级模型，相较于Child-Pugh分级，ALBI分级可实时客观简便地监测肝切除、局部治疗及系统治疗患者肝功能变化。而mALBI分级可再评估Child-Pugh A级患者，更准确监测肝功能，预测患者预后。

肝癌治疗换药时机依赖于疗效评估，影像学检查和生物学标志物，这些都是目前常用的评估手段。一线治疗期间应注意保护肝功能为患者保留二线治疗的机会，换药需结合患者肝功能情况制定合理用药方案。Child-Pugh、ALBI分级在换药的药物选择和评估过程中能发挥重要的作用。

对于合并基础肝病的患者，从疗效角度来看，更是要将不良反应与客观疗效综合考量。对于病灶大小稳定但肿瘤标志物上升的患者，换药的选择应根据肿瘤标记物的上升程度来判断。如果标志物上升特别快，成倍上升，即提示换药。另外，ALBI现在越来越引起大家的重视，ALBI值低的患者疗效不好。

临床实践中，肝癌患者如果出现影像学进展，那就必须换药。临床上，如果发现标志物水平升高，那建议尽快进行影像学检查，以确认是否出现进展。可见，标志物升高是进展的一个预测指标，而不是绝对的换药指征。一旦出现，就需要警惕是否已经发生进展，进行影像学检查确认后决定是否换药。ALBI作为肝功能状况的评估指标，目前临床应用较少，今后需要进行更多研究和探索，如果发现其操作简单且能全面反映肝功能受损程度，之后可以作为评估指标在临床上广泛应用。

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