【说法要点】道理都是相通的。就如同带孩子的母亲，知道孩子在家里会跌倒，防范万一跌倒带来的风险，该怎么办？凡是有棱有角的地方都贴上保护装置，凡是那些可能带电的地方都挡住或堵住，等等。也即，看似无巧不成书的案件背后，考验着在风险识别、走向预测和应急处突能力上还不强，提醒着我们，面对无处不在的医疗风险时，我们的风险防范、应对工作和处突能力还不到家，还有许多值得改进和提升之处。

这其中，越是病案重要、病情严重、越是病情紧急，越要注重提升运用法治思维和法治方式应对医疗风险的能力。也即，提高风险识别和走向预测、提升应急处突能力，抓住主动权，力争让风险没办法出来，保证让出现的风险在可控之内。

应急处突能力这方面，我们在路上。有些方面、有时处置、有关建设，还不在高速路上。

宋儒亮  法治广东研究中心 广东省医学会医事法学分会 主任

有这样一个令人唏嘘——‘抽搐待查癫痫腹水’并给予静脉输液对症处理并留观患者，最终因重型颅脑损伤抢救无效死亡——的案件。案情是这样的：“患者林某2015年8月16日13时07分以“抽搐半小时”为主诉去A省某急诊A省抢救中心就诊，医方接诊后给予了心电监护、查头颅CT、血常规、生化等处置，根据相关辅助检查结果，初步诊断考虑“抽搐待查癫痫腹水”，并给予静脉输液对症处理并留观，患者于20:55自行步入抢救室，要求拔液，于21:00返回留观室途中，突发抽搐，意识不清，后摔倒致头部着地，经查头颅CT提示颅骨骨折、脑挫裂伤、脑出血形成。其后，患者因重型颅脑损伤抢救无效死亡”。案件二审终审，A省抢救中心承担55%的法律责任。

案件教训背后，是对医疗风险识别不彻底、风险走向预测把握不精准和风险防范管理不到位的关注和担忧。

专业识别医疗风险，是做了，但并不彻底。面对该就诊病患，医师是风险意识的，如诊断表述——“初步诊断考虑‘抽搐待查癫痫腹水’，并医嘱给予静脉输液对症处理并留观”——就是具体的体现，反映了医师知道病患可能存在的具体的医疗风险，这其中，“癫痫”，就是最受关注的风险问题。“癫痫”这个疾病，提示我们：当它病情稳定的时候，难以精准预测它何时发作以及发作状况、程度究竟如何等。

面对这样不确定的风险，“留观”的医嘱，从专业意义上，这就是对可能“癫痫”疾病发作的一种是风险识别和事先防范。是医师行使权利进行的一种专业风险识别，支持的根据就在于要《民法典》、《执业医师法》等要求的履行“谨慎注意”、“说明告知”等义务。但是，风险，不是单一的，多是综合的，比如对病患，“癫痫”，要防范，“腹水”，也要防范，而且这些风险可能存在彼此叠加，还要防范，等等。显然，这方面，这其中，“留观”，仅是识别风险的关键一步，但是，防范是不全的，也是不彻底的。风险识别，想全相透，有的放矢，防范工作才能到位，应急处突才好运用。

比如，“留观”的患者，是要定时定人管理的，但是，该病患在门诊期间，仍然完全自由活动，比如“自行步入抢救室”、“自行返回留观室”等，这说明，面对“留观”，防范上，只是“留”之，没有“观”之。如果“留观”到位，名副其实了，比如或有家人照顾或者有护士跟进，跌倒等情况了就不会发生了。显然，这方面，“留观”不到位。

比如，“癫痫”的患者，不一定都发作。即便有发作，发现及时，也不一定就跌倒；即便有发作，若不严重，也容易处置。但该疑似“癫痫”的患者，不仅发作了，还跌倒了，更严重。

比如，“摔伤”的患者，也不一定都在头部、或都很重。如果跌倒了但不重，治疗就容易了，可是，这个患者跌倒就摔到了头部、且成了重型颅脑损伤。抢救无效，最终死亡了。如果不是重型颅脑损伤，也不会有这样大的纠纷。

比如，“跌倒”的患者，如果门诊病房有摄像头，跌倒的过程，也就一目了然，争议也就简单了，但是，该门诊没有安装摄像头，监控缺乏。如果有摄像头，纠纷情况就一清二楚，事情也变得简单了。

这么多——“癫痫”、“留观”、“跌倒”、“摔伤”、“头部”、“重型颅脑损伤”——环节，又这么凑巧！如同是一头头“灰犀牛”，共同作用，最后演变成了一支巨大的“黑天鹅”——“重型颅脑损伤”。悲剧出现了，患者死亡了。

进行应急管理，既有的知识告诉我们要重点防范“黑天鹅”和“灰犀牛”。“黑天鹅”，比喻是小概率而影响巨大的事；“灰犀牛”，比喻大概率且影响巨大的潜在危机的事。“黑天鹅”，有着难以预见性和偶发性；“灰犀牛”，乃多见且具可预测性，是一系列警示信号和迹象之后出现的大概率之事。每一只“黑天鹅”的背后，往往都有系列、连续的、多个的“灰犀牛”。要避免出乎意料的大事发生，如不出现“黑天鹅”，就要先识别好、预测好和应对好“灰犀牛”事宜。一旦由“灰犀牛”到“黑天鹅”，风险就是由“大概率的普通风险”到了“小概率的颠覆风险”。在推进它的演进中，往往关联着许多不可思议的巧合。无巧不成书，是一个汉语成语，比喻事情十分凑巧。细读起来，这个案件，还真有点无巧不成书味道。比如，面对出现的这些——“癫痫”、“留观”、“跌倒”、“摔伤”、“头部”——环节，当识别了其中可能的一个或者多个医疗专业风险，当其中一个环节的应急处突能力做好了或者应对好了，那么，后面的问题或者结果，可能就不会出现了，即便出现了，也不会有这么严重的后果。但是，这些可能的防范举措、都没有出现，应急处突，也缺乏力度。所以说，一个看似无巧不成书的背后，往往考验着风险识别、走向预测和应急处突能力强弱。提醒着我们，面对无处不在的医疗风险时，我们的风险防范、应对工作和处突能力，还有许多值得改进和提升之处。

风险走向有预测，但是，对应的应急处突精准性差了。上文可知，已有了——“初步诊断考虑‘抽搐待查癫痫腹水’，并医嘱给予静脉输液对症处理并留观”的——判断，体现了医师对风险的专业识别。按理来说，伴随风险识别的就是对风险走向的预测和把握，具体就是我们常说的“谨慎、注意、说明和告知”等法律义务的履行。这些法律知识，这些法律内容，这些法律适用，医师平时的学习是到位的，掌握也是明确清楚的，防范对策也是难不倒专业医师的。如果要考试一样对医师们进行追问、询问，他们是可以通过语言或者行动把对应的、后续的防范对策一一表现、呈现出来的，比如，面对“留观”的“癫痫”患者，医生要多一层防范，要运用好应急处突能力，或要求让病患留在自己视野可及之处；或让护士对加强病患护理；或者叮嘱患者让其家人及时照顾。总之，识别了风险，有了留观，进行了走向预测，不要让患者乱跑了，就表明要将患者留在可控范围之内、触手可及之处，这就在精准施策，依法应对。

如果真这样了，就好了!如此一来，即便发生了识别的医疗风险，也或可以减少风险，或可以减轻损害。从这个意义上来讲，医生执业天然就带有警惕性，事业、职业、执业的警觉性。既然都识别和描述了风险——“初步诊断考虑‘抽搐待查癫痫腹水’，并医嘱给予静脉输液对症处理并留观”，那么，鉴于“癫痫”疾病有突然发作之可能，就当如执业要求的那样，基于专业走向的预测，提醒自己必须做到，切实防范。要把这种认识理解到的风险切实转变到执业防范操作之上。只有这样，才在规避识别的具体风险。

道理都是相通的。就如同带孩子的母亲，知道孩子在家里会跌倒，防范万一跌倒带来的风险，该怎么办？凡是有棱有角的地方都贴上保护装置，凡是那些可能带电的地方都挡住或堵住，等等。也即，在看似无巧不成书的案件背后，考验着在风险识别、走向预测和应急处突能力上还不强，提醒着我们，面对无处不在的医疗风险时，我们的风险防范、应对工作和处突能力还不到家，还有许多值得改进和提升之处。

要改变这一切，就必须识别了医疗风险、预测把握风险走向和占领了主动权，必须提高风险识别和走向预测、提升应急处突能力，力争让风险没办法出来，保证让出现的风险在可控之内。这，就是保护，就是防范，就是处突。而这，切实要做、切实要落实，切实要管理起作用，否则，功亏一篑。本案中，最可惜的就在于对已知风险有防范，但不彻底，有对策，但不精准。

风险防范不到位，应急处突能力不出色，有时医师护士是力不从心的。单靠医师一方，往往也是不能独立完成的。现代社会，是风险社会。医院执业，更是风险中的风险。面对医疗风险，防范工作不能只盯着医师、护士，不要仅限于执业层面讲风险、论防范。有时候，有的风险，真是连医生护士也是没办法的，这就需要医院的管理运用起来，切实管用。

进行应急处突，化解医疗风险，保障医疗执业，尤其需要力量协同，共同发力，一个，都不能少，也不要少。这其中:

医院管理要有力，这看应急能力。比如，面对医疗风险防范，就要提高站位，要把风险防范层级再提升一点，要强调医院管理，要强调医院风险防范先给力：加强一些硬件的设施；多一些摄像头；多配备一些辅助服务人员，多些专业培训，等等，这都是一些有效方法。本案如果有摄像头，问题就不难查清，也利于化解。摄像头的有无，不是医师护士的能力范畴。

科技力量要给力，这看管理水平。比如，面对医疗风险防范，就要强调科技出力，就要建设智慧医院。一个重视科技的医院，不仅体现在医疗设备的供给上，上档次有水平，也体现在医院管理的科技服务能力上，有层次有能力。

鉴定意见要出力，这看法治水平。比如，面对医疗风险防范，就要强调第三方力量，就要有新的证据，就要鉴定给力。众所周知，患者的跌倒，究竟是医院问题还是患者问题?医院和患方，各执一词，怎么办？没有鉴定，你说你的，我说我的，面对医疗专业问题，纠纷处理中的法院该听谁的？鉴定机构，就是第三方，就是面对两方各说各的情况下，通过鉴定，拿出一个意见来，助力问题化解。鉴定，要有力。不仅如此，为了保证鉴定的公平公开公正，鉴定报告的定位，已由之前的“结论”变成了“意见”。这是一场认识领域的革命，一次司法领域的变革。表明，鉴定，只是证据之一，意见之一。如果你对“鉴定意见”有意见，提出来你的证据；如果你没有证据，往往只能采取这个鉴定了。这，不是以鉴代判。毕竟，面对争议，你一方，他一方，再加个第三方，各种观点比较，更利于法院选择和采纳。这一点来讲，就说明了鉴定意见为什么会被高度关注或者很易被法院采纳:独立性、第三方的意见，是关键。对法院来说，面对提不出新的证据的案件，又要裁判，凭什么？选择和采纳鉴定意见，并不是退而求其次的一种选择。

出现了官司，就有了风险。打医疗官司，鉴定仗和诉讼仗，都要打，都是硬仗。要打赢，风险防范，事件应对，应急处突，一个不能少；应急、管理、法治，一个不能缺，所谓“应急高强、管理高超、法治高明”。风险，是对事业、专业、执业能力水平的综合考验；应对，是对能力、素质、水平高低的关键考评。这其中，病案越是重要、病情越是严重、病况越是紧急，越要强调精准施策，越要注重提升医疗风险的应急处突能力。躲开、回避、和稀泥，等等，既不利于医学进步，又不利于公平正义，更不利于建设更高水平的健康、法治中国。

应急处突能力这方面，我们在路上。有些方面、有时处置、有关建设，还不在高速路上。

宋儒亮，循证医学博士，法律学教授，国家一级律师。法治广东研究中心、应急管理教研部主任。

担任中共广东省委全面依法治省委员会首届咨询专家。“百名法学家百场报告会”法治宣讲活动主讲专家。广东省人民检察院第三届专家咨询委员会委员。广东省卫生健康委员法律顾问等。

兼任广东省医学会医事法学分会主任委员、中国医学论坛报第二届医事法学理事会理事长、广东省法学会应急管理法治研究会会长、广东省律师协会政府法律顾问专业委员会主任等。

获“全国优秀社会科学普及专家”。全国“七五”普法中期先进个人等。