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作者：北京大学人民医院 陈源源教授
如果真需要三药联用，国内外指南都推荐肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂，利尿剂应该是不可或缺的。一般情况下，利尿剂是剂量依赖性地降压，同时也是剂量依赖性地增加副作用。如果使用了ARB，可以使用半剂量的氢氯噻嗪，总体上其副作用是可以被抵消的。
利尿剂在利尿的同时可能会导致低钾，也可能会引起尿酸升高，低钾可能会影响糖、脂代谢，尿酸高可能会导致高尿酸血症等。如果长期使用利尿剂，可以配合选择一些对糖脂代谢有有益作用或降尿酸的ARB，如氯沙坦等。常规情况下尽量不选择25mg的氢氯噻嗪，吲达帕胺也是一个不错的选择，其剂量很小，但降压效果很好。
在三药治疗中，利尿剂是需要长期应用的。如果患者真的很敏感，有低钾，可能需要换用保钾利尿剂，或配以保钾利尿剂。当然，有时在很难避免药物副作用时，还是要以患者的病情为主。
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