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一、关于结肠息肉切除的个人体会与切除原则

1、息肉切除术应根据需要切除的目标病灶的位置、大小和大体形态进行个体化。不同的息肉需要不同的切除技术才能成功切除。

2、仔细检查黏膜对于确定完全切除结肠息肉，尤其是非息肉样的息肉或锯齿状病变是至关重要的。像色素染色和NBI这样的图像增强技术对于确定病变的边界是非常有用的。

图1 无蒂锯齿状息肉的结肠镜息肉切除术。(a) 横结肠0-IIa型无蒂锯齿状息肉,大小约15mm。(b) 同一病灶的NBI图像清楚地勾画了边缘。(c–d)盐水辅助息肉切除术.

3、在手术过程中结肠镜应该是直的，没有弯曲或襻，这对于升结肠、肝区或者回盲部的息肉切除是非常重要的，而且整个过程中手术区域不应该在视野之外。

4、旋转结肠镜把病变放在5-6点钟的位置。结肠镜旋转不当是造成肠息肉套切不全的潜在原因之一。

5、仔细评估切除边缘是否有残余的息肉组织对证实完全切除息肉至关重要。

图2 6点钟的位置。(a) 0-IIa型小腺瘤，直径5mm，位于内镜下8-9点位置。(b–d)结肠镜旋转加冷圈套术将息肉定位于6点位置。

图3 无蒂锯齿状息肉的盐水辅助息肉切除术。(a) 白光内镜：升结肠22mm，0-IIa，无蒂锯齿状息肉与黏液帽。(b)靛胭脂染色可见清晰边界。

图3 无蒂锯齿状息肉的盐水辅助息肉切除术。c注射生理盐水 d在9点钟位置不完全圈套。

图3 无蒂锯齿状息肉的盐水辅助息肉切除术 (e) 息肉切除术后，侧切缘残留。(f)氩离子凝固法消融肿瘤残留。

6、与内镜护士的配合是手术成功的关键，特别是在操作内镜附件，如活检钳和圈套器。

7、取出所有切除的标本并立即送检。对于多发性大肠息肉，所有切除标本必须分开单放一个单独的广口瓶，并送组织病理学评估。息肉切除术后结肠镜检查间隔时间的观察主要取决于病变的数目、大小和组织病理结果。

8、对于小息肉≤5mm者，如果内镜专家能够使用白光内镜和NBI技术评估确定病理组织学，可采用“切除并丢弃”策略。

图4 所有息肉的切除标本，单放于广口瓶

二、结肠息肉的各种切除方法

方法1    冷钳息肉切除术

适应证：≤5mm的息肉，最佳适应证1mm-3mm息肉。

图5 冷钳息肉切除术过程

方法2  热钳息肉切除术

适应证：5mm大小的带蒂息肉

热钳息肉切除术或热活检技术是使用热活检钳设备切除微小息肉的另一种方法。此技术可用于去除微小息肉。息肉的顶端部分被热钳夹住。用钳子把它拉紧。在应用电流时，钳尖不得与邻近的正常结肠壁接触。最终的息肉根除是通过机械取出钳除息肉而获得的。随机对照研究报告，在接受热活检的21%患者和接受3周随访检查的29%患者中检测到残留病灶。在对12367例热活检病例的回顾性调查研究中，显著出血率为0.37%，穿孔率为0.05%。在一项评估切除组织质量的随机前瞻性对比研究中，45个热活检病变中有39个（86.6%）和43个冷活检病变的42个（97.6%）符合组织学质量标准。热钳息肉切除术并不提倡，因为它完全切除率低和电灼术相关的并发症的潜在风险，包括出血，凝血综合征，延迟穿孔，导致息肉切除术标本的病理评估不佳。

图6 热钳息肉切除术过程

方法3 冷圈套息肉切除术

适应证：≤10mm息肉，最佳适应证4mm-6mm带蒂息肉

最近的一项随机研究表明，在内镜治疗微小息肉的完整性和手术时间方面，冷圈套技术优于冷钳息肉切除术。与标准圈套线相比（0.47mm）较细的圈套线（0.3mm）可能产生更有效的组织切割。冷圈套切除应该快速离断，因为慢断可能会导致大量黏膜下组织损伤和随后不必要的出血。据报道，息肉回收率在93.2%到96.0%之间。大出血的风险非常罕见。

图7 冷圈套息肉切除术过程

方法4 热圈套息肉切除术

热圈套息肉切除术（HSP）是内镜下切除无蒂或带蒂息肉的几种有效方法之一。然而，由于潜在的穿孔或出血风险，利用HSP来切除大的无蒂或厚蒂息肉是不被鼓励的。在息肉切除术黏膜下注射有助于防止早期出血，尽管其对迟发性出血的预防作用目前还不清楚。

 图8 升结肠6mm大小0-Is型息肉热圈套切除过程

方法5 注射辅助EMR

注射辅助技术，或“注射并切”技术，包括黏膜下注射液体，然后应用圈套器进行病变切除。黏膜下注射有可能促进圈套器的使用和限制肠壁黏膜下层热损伤的深度的好处。

图9  12mm大小0-Is息肉切除过程

方法6 透明帽辅助 EMR (EMR-C)

EMR-C使用黏膜下注射，将组织抽吸到内镜尖端的透明的软塑料帽中，然后圈套切除。

图10  EMR-C切除过程

方法7 套扎器辅助EMR（EMR-L）

图11 EMR-L切除过程

方法8 EMR-P法

用圈套头或ESD刀在病变边缘做环形切口的环行电圈套切除术从而实现大面积的整块切除。这种方法，也称为EMR切口技术（IT-EMR）或黏膜下环切术（CSI-EMR），可作为一种替代ESD的工具，实现对选定病变进行整体切除。

图12  乙状结肠16mm大小0-IIa型息肉EMR-P过程

方法9 内镜下分片EMR（EPMR）

对于直径可达2厘米的息肉，用圈套器进行整块切除即可，但较大的息肉可能需要多次分片横切。由于其操作简便、快速、并发症发生率低而被广泛接受，尽管增加了病灶残留和局部复发的发生率。

EPMR可以在黏膜下注射或不注射的情况下进行。EPMR应该在尽可能少的分片切除情况下进行，使标本固定尽可能接近于最初的未损伤状态。分片切除大小5mm到15mm不等。如有必要，可采用APC治疗溃疡基底部，以达到破坏残余息肉的目的。

图13  EPMR过程

方法10 尼龙绳或夹子息肉切除术

夹子和可拆卸的尼龙绳用于切除大（>1cm）的有蒂息肉。在切除巨大的带蒂的息肉时，可拆卸的尼龙绳或夹子有助于防止早期出血，但对延迟出血预防作用不清。

图14 圈套器和尼龙绳切除长蒂大息肉过程

三、结肠息肉切除方法选择的原则

内镜医师在选择合适的技术之前，应考虑结肠息肉的大小、形态特征和位置。

不管结肠的任何部位的形态如何，直径5mm左右的小息肉冷活检都可以切除。热活检是不推荐的切除小息肉的方法，因为完全切除率低，安全性和组织学问题。

稍微大一些的无蒂息肉（可达7mm）最好用冷圈套、热圈套或EMR法。用热圈套切除大的有蒂息肉。预防步骤（如钛夹或尼龙绳）有助于防止在切除有粗蒂息肉（>1cm）期间的早期出血。

较大的无蒂息肉可以用标准的热圈套器切除，但是EMR可能更好，并且可能更安全，特别是在从右结肠切除病变时。息肉摘除术中黏膜下注射有助于预防早期出血，但对预防迟发出血不清。

内镜应以整块切除为目标，但可以考虑对大于2cm的病灶采取分片切除。

虽然EMR可以成功地切除平坦和凹陷性病灶，但要记住，凹陷性病灶有很高的黏膜下浸润的概率，如果完全切除有困难，应该通过ESD或手术完全切除。

四、结肠息肉切除术并发症

出血

出血是结肠息肉切除术最常见的并发症，最近的系列报道中高达10%。

直接出血通常通过止血夹、热活检钳或双极电凝治疗。

延迟性出血发生在肠息肉切除术后6-7天，有0.7%-2.5%的病例涉及圈套切除，0.4%的病例涉及热活检切除。直接出血被认为是迟发性出血的独立预测因素。

图15 术后立即出血。(a) 息肉切除后的动脉飙血。(b) 使用电凝钳止血。(c) 息肉切除后活动渗血。(d) 用夹子止血

穿孔

穿孔是息肉切除的一种罕见并发症，据报道其发生率为0.3%–0.5%.

小穿孔适合使用内镜下钛夹闭合。

对于较大的穿孔，建议紧急外科会诊和静脉注射广谱抗生素。

图16  线状穿孔，隔下可见游离气体，钛夹夹闭穿孔。

五、结肠息肉术后监测

术后监测是医院质量管理的重要组成部分。

当结肠镜检查中发现下列一种或多种情况时，应考虑到发生癌变的高风险：（1）结肠镜检查中3个或更多的腺瘤，（2）大于10mm的腺瘤，（3）任何管状绒毛腺瘤，（4）高度异型增生的腺瘤，以及（5）大于10mm的锯齿状息肉。

图17 结肠高风险病变（绒毛管状腺瘤、SSAP、管状腺瘤）

对于有发生肿瘤的高危患者，应在结肠镜检查后3年进行结肠镜检查，而对于那些没有肿瘤的高危患者，应该在结肠镜检查后5年行结肠镜检查。

如果结肠镜检查质量不佳或者检查前发现高危因素，那么就要缩短结肠镜监测的时间。

作者：宁波市第四医院消化内科  一泓小树林

文章首发自“一泓小树林”公众号