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IR常伴有高胰岛素血症，后者是代谢综合征的发病基础，可进一步引起糖、脂、尿酸等代谢障碍，促进慢性炎症及高凝状态的发生，加速动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏疾病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等疾病的形成。
同时，IR也是糖尿病治疗的靶点。老年糖尿病患者中IR现象更为常见且处理复杂，在治疗老年T2DM患者的伴发疾病时，要注意选择对糖、脂代谢影响小的药物，避免加重IR。
有利于增加胰岛素敏感性、对IR改善明显的降糖药物主要包括口服类的二甲双胍、TZD、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂、SGLT2i和注射类的GLP‑1RA。
01
主要药理作用
减少肝脏葡萄糖输出，改善外周IR；
减少小肠内葡萄糖吸收；
促进葡萄糖向肠道排泄。
循证医学证据
显著改善T2DM及高危患者的胰岛素敏感性，降低HOMA-IR水平，有效控制血糖并减轻体重。
使用方法
如无禁忌证且能耐受者，应贯穿药物治疗全程；
对于肾功能受损的老年患者，需要注意监测肾功能，并随之调整用药剂量；
二甲双胍禁用于估算肾小球滤过率（eGFR）<45 ml/（min·1.73 m2）的患者以及急性和不稳定性心力衰竭的患者，如果肾功能正常，可用于病情稳定的慢性充血性心衰患者。
02
TZD类药物
主要药理作用
特异性激活PPARγ，增强靶细胞对胰岛素的敏感性而降低血糖；促进脂肪细胞分化，减少炎症因子表达，促进脂联素受体表达，减少瘦素分泌等机制也能改善IR。
循证医学证据
代表药物包括罗格列酮、吡格列酮，可改善T2DM患者胰岛素敏感性，降低HOMA-IR或血清胰岛素水平。吡格列酮可降低糖尿病和心血管事件发生风险；在二甲双胍基础上联合TZD，降糖疗效和改善IR的作用优于单用TZD或二甲双胍。
使用方法
TZD类药物特别是吡格列酮能直接增强胰岛素敏感性，改善IR，T2DM伴IR患者可考虑使用；
对二甲双胍治疗后血糖不达标的T2DM患者，无禁忌证时建议联合TZD治疗；
老年糖尿病伴IR患者，若心衰、骨折和膀胱癌风险低，可以考虑使用TZD药物，一般使用剂量不超过30 mg/d。
03
PPAR泛激动剂
主要药理作用
在增加胰岛素敏感性、降低血糖的同时，可降低甘油三酯与游离脂肪酸水平。
循证医学证据
代表药物为西格列他钠，可显著降低T2DM患者空腹血浆胰岛素、HOMA-IR及血浆游离脂肪酸水平，有效控糖的同时改善机体胰岛素敏感性和血脂；与二甲双胍联合治疗未发生药物相互作用，支持两者联合应用。
使用方法
西格列他钠在降低血糖的同时，可降低T2DM患者空腹血浆胰岛素、HOMA-IR水平，改善血脂，尤其适用于伴IR的T2DM患者；
对二甲双胍治疗后血糖不达标的T2DM患者，无禁忌证时可考虑联合PPAR泛激动剂；
建议西格列他钠用量为32~48 mg，1次/d口服。
04
SGLT2i
主要药理作用
循证医学证据
使用方法
SGLT2i联合二甲双胍治疗，除合并心衰患者，每天应增加饮水量800～1000 ml，高血压患者血压＜120/75 mmHg时，可适当减少降压药剂量；
不建议eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）的老年糖尿病患者为改善血糖启用SGLT2i；已用药者需要按说明书减量，eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）者停用；
使用过程中注意外阴清洗及卫生。
05
GLP-1RA
主要药理作用
以葡萄糖浓度依赖方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，抑制食欲，降低血糖的同时减轻体重，改善脂毒糖，间接增加胰岛素敏感性。
循证医学证据
代表药物包括贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、洛塞那肽等。基于随机对照研究的Meta分析表明，与安慰剂相比，GLP-1受体激动剂治疗能够改善HOMA-IR。
使用方法
度拉糖肽、司美格鲁肽、洛塞那肽为周制剂，在任何时间皮下注射；
利拉鲁肽每天1次，任何时间皮下注射；
利司那肽每天1次，任何一餐前60 min内皮下注射；
艾塞那肽每天2次，早、晚餐前60 min内皮下注射；
贝那鲁肽每天3次，餐前5 min皮下注射。
参考资料：
《中国寒冷地区2型糖尿病患者管理多学科专家共识》
《中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识（2022版）》
《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》
《基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议》
来源：中国医学论坛报今日内分泌综编
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