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随着广谱抗生素的广泛以及不合理的使用，耐药菌的检出率不断增加。中国儿童细菌耐药监测组2019年儿童细菌耐药监测数据显示，肠杆菌科前三位的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及阴沟肠杆菌，三者对于美罗培南的耐药率分别为4.2%、20.6%以及15.7%。而在非发酵菌中，铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率高达20%及54%。这些对于儿童疾病的治疗以及感染的防控都提出了巨大的挑战。在这些耐药的细菌中，革兰阴性菌占据重要地位。最主要的病原体对β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制是产生各种β-内酰胺酶。而其中最主要的β-内酰胺酶为：超广谱β-内酰胺酶、AmpC酶以及碳青霉烯酶。
2019年ISPED监测76287株细菌标本分布及其前5位致病菌分析（%）
最新的β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂临床应用专家共识对酶抑制剂复方制剂的应用提出了指导。除此之外，由于碳青霉烯类抗生素广谱抗菌活性及对酶的高稳定性，在这类病原的治疗中仍有着不可动摇的地位，但需要注意碳青霉烯类抗生素的过度使用。此外，由于耐药菌感染患者、重症病例及免疫缺陷病人的增加，药物的使用强度也在不断地提升，甚至存在无指征的应用，如：用于手术的预防，在病原明确的情况下不符合靶向治疗的应用，未能及时降级或停用。由于这一系列的原因，对于碳青霉烯类抗生素的管理及监控已经提升到国家政治层面，并先后多次出台抗菌药物应用指导。
最新的国家卫健委发布的关于“碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识及评价细则”对于碳青霉烯类抗生素的使用提出了明确的要求。目前临床上儿童常用的碳青霉烯类抗生素主要为Ⅰ类的厄他培南，Ⅱ类的亚胺培南-西司他丁和美罗培南。
这两类碳青霉烯类抗生素均可用于多重耐药的但对此类药物敏感的阴性菌导致的严重感染，包括：血流感染、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、腹腔感染等。部分厌氧菌也可用于CRE的治疗，如脆弱拟杆菌；厄他培南多用于社区获得性的感染，可减少Ⅱ类碳青霉烯类抗生素的使用强度，并且具有更少诱导产ESBL肠杆菌，更少引起腹腔感染患者耐药等优势。对于儿童复杂腹腔及泌尿系感染、皮肤软组织感染、社区获得性肺炎等均可作为推荐用药。但需要注意的是，对于非发酵菌，如：绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌是无效的，当患儿考虑可能存在上述病原感染的情况下不建议选择。
Ⅱ类的亚胺培南-西司他丁和美罗培南主要使用于院内获得性感染的患儿、中性粒细胞缺乏伴发热以及严重脓毒症/脓毒性休克的早期经验性治疗以及CRE患者的联合用药之一。正确的药物选择对于患者的预后起到至关重要的作用，在这三种药物的应用中，仍需要严格掌握适应证，如：中枢神经系统感染的患儿建议选择美罗培南，并且需要加大剂量应用。
儿童常用碳青霉烯类抗生素
在临床中，同样会遇到常规治疗方案效果不佳的情况。优化抗生素的使用是改善临床预后的重要手段。如延长输注时间，合理增加用药剂量，必要的联合治疗等。
抗生素的合理使用有赖于微生物的判断。随着医学的进步，检测方法的不断更新，寻找病原的辅助手段越来越多。如：传统的涂片、培养，新生的PCR检测方法，包括宏基因组测序等等。我们要在传统的基础上不断创新，不断融合，为合理使用抗生素提供保障。
合理的使用抗生素，需要我们了解患儿疾病的特点，科学的认识感染性疾病，掌握病原特性及其耐药性，了解抗生素的作用特点，熟悉不同药物的使用方案、给药途径、以及药物副作用等。抗菌药物不应作为常规治疗手段，要用于正确的时间，给予正确的人群，选择正确的用法。
合理的使用碳青霉烯类抗生素，做好防控、监测，实施多模式防控策略，有效遏制耐碳青霉烯阴性菌发生。
合理使用抗生素的方法
作者 首都医科大学附属儿童医院感染内科 胡冰
本文首发自SIFIC感染官微
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