作者：广州市第一人民医院 李韶南

患者性别： 男

患者年龄： 58

入院时间： 2018-02-05

入院天数： 8

主诉：反复胸闷不适2年，加重咳嗽3天

现病史：患者10天前平步快走200米出现气促，双下肢出现晨起浮肿，未予重视，3天前患者平步走50米或以上就出现气促，伴头疼，轻微全身乏力，当时未处理，遂来我院治疗。

既往史：2型糖尿病8年，口服“格列吡嗪片”降糖治疗，不规律监测血糖。

入院检查

体格检查：呼吸促，血压95/60，双下肺闻及细湿罗音，心率95次/分，律齐，心脏各瓣膜区无闻及病理杂音，双下肢无浮肿。

心电图：2018年2月5号  窦性心动过速

胸片：双上肺第2前肋间可疑多发结节影，血管影？其它？建议复查或CT进一步检查。拟右下肺硬结节，请随访。主动脉硬化。

超声心动图：左室壁运动普遍性降低，左房左室扩大，轻度主动脉反流，中度二、三尖瓣反流。轻度肺动脉高压。左室容量增大，左室射血分数降低，左室舒张功能减退。

生物标志物：c-TNI 0.15 ng/ml （入院），LDL-c 2.01mmol/L，CHOL  3.98mmol/L。

肾功能：Cr 78umol/L ，NT-proBNP:  9000pg/ml。  

甲功五项： 正常。

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

1.  冠心病

   缺血性心肌病

   左房左室扩大

   心功能Ⅳ级

2.  2型糖尿病

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

       速尿20mg bid

        安体舒通 20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        万爽力20mg  tid

        铝镁匹林 1粒 qd  

        瑞舒伐他汀 10mg qd

        胰岛素静脉滴注

住院第2天

        速尿20mg bid

        安体舒通 20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        万爽力20mg  tid

        铝镁匹林 1粒 qd  

        瑞舒伐他汀 10mg qd

        胰岛素静脉滴注

住院第3天

        速尿20mg bid

        安体舒通 20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        万爽力20mg  tid

        铝镁匹林 1粒 qd  

        瑞舒伐他汀 10mg qd

        胰岛素静脉滴注

住院第4天

        速尿20mg bid

        安体舒通 20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        万爽力20mg  tid

        铝镁匹林 1粒 qd  

        瑞舒伐他汀 10mg qd

        胰岛素静脉滴注

        伊伐布雷定5mg bid

住院第5天

        速尿20mg bid

        安体舒通 20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        万爽力20mg  tid

        铝镁匹林 1粒 qd  

        瑞舒伐他汀 10mg qd

        胰岛素静脉滴注

        伊伐布雷定5mg bid

住院第6天

        速尿20mg bid

        安体舒通 20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        万爽力20mg  tid

        铝镁匹林 1粒 qd  

        瑞舒伐他汀 10mg qd

        胰岛素静脉滴注

        伊伐布雷定5mg bid

        美托洛尔缓释片11.875mg qd

住院第7天

        速尿20mg bid

        安体舒通 20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        万爽力20mg  tid

        铝镁匹林 1粒 qd  

        瑞舒伐他汀 10mg qd

        胰岛素静脉滴注

        伊伐布雷定5mg bid

        美托洛尔缓释片11.875mg qd

住院第8天

        可兰特（伊伐布雷定）5mg  bid

        美托洛尔缓释片47.5mg qd

        速尿20mg qd

        安体舒通20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        瑞舒伐他汀钙 20mg qd

        铝镁匹林 1粒 qd

        氯吡格雷 75mg qd

        达美康60mg qd

治疗方案说明：患者一开始血压比较低，通过金三角治疗之后患者的气促症状好转,仍胸闷、多冷汗， 血压：82-95/50-60mmHg，心率:   90-100次/分 ，这个时候加用伊伐布雷定之后心率下降， 患者症状明显改善，之后再启用美托洛尔。美托洛尔联用伊伐布雷定，平稳度过心衰易损期，患者气促消失，没有盗汗，血压平稳在95-105/55-65mmHg。

出院医嘱

出院带药：

        可兰特（伊伐布雷定）5mg  bid

        美托洛尔缓释片47.5mg qd

        速尿20mg qd

        安体舒通20mg qd

        地高辛0.125mg qd

        瑞舒伐他汀钙 20mg qd

        铝镁匹林 1粒 qd

        氯吡格雷 75mg qd

        达美康60mg qd

定期随访

随访情况： 出院后15周

2018年6月随访患者血压105/60，心率78次分，患者心功能稳定，无明显不适症状。调整药物美托洛尔缓释片71.25mg，伊伐布雷定5mg bid。

支持证据：

病例总结

慢性心衰患病率高、病情迁延恶化，反复再住院风险高，临床预后差。而心率管理是有效延缓心衰疾病进展的关键和靶标。此患者慢性心衰急性发作入院血压太低，心率高，症状明显。因β受体阻制剂的负性肌力以及降低血压的原因无法使用的，这个时候患者心率快症状明显。伊伐布雷定正好可以降低心率没有负性肌力不影像血压。当患者心率降低之后症状也同时改善。肺部啰音消失后，干体重后，病人启动低剂量β联合伊伐布雷定。症状稳定，能减少再入院率同时改善预后，提高患者生活质量。后续随访，患者血压正常，较以往入院率降低，自述无明显症状。但是因为价格原因患者选择停用伊伐布雷定。这个其实也告诉我们，伊伐布雷定能够锦上添花。提高β的使用剂量以及耐受剂量。伊伐布雷定能安全有效用于心衰的各个阶段。

专家点评

苏州大学第一附属医院 周亚峰 心内科副主任 

慢性心衰患病率高、病情迁延恶化，反复再住院风险高，临床预后差。而心率管理是有效延缓心衰疾病进展的关键和靶标。此患者慢性心衰急性发作入院血压太低，心率高，症状明显。因β受体阻制剂的负性肌力以及降低血压的原因无法使用的，这个时候患者心率快症状明显。伊伐布雷定正好可以降低心率没有负性肌力不影像血压。当患者心率降低之后症状也同时改善。肺部啰音消失后，干体重后，病人启动低剂量β联合伊伐布雷定。症状稳定，能减少再入院率同时改善预后，提高患者生活质量。后续随访，患者血压正常，较以往入院率降低，自述无明显症状。但是因为价格原因患者选择停用伊伐布雷定。这个其实也告诉我们，伊伐布雷定能够锦上添花。提高β的使用剂量以及耐受剂量。 伊伐布雷定能安全有效用于心衰的各个阶段。