时涛教授：磺脲类药物作为口服的降糖药，临床应用非常广泛，降糖作用迅速且高效，可以使患者糖化血红蛋白降低1%~2%，对空腹血糖和餐后血糖均可以有效控制，在糖尿病治疗中占有非常重要的地位。安全性方面，其主要不良反应是低血糖、体重变化及心血管风险增加，但多项临床研究表明磺脲类不会增加心血管事件的死亡风险。不同磺脲类药物存在一定差异，ADVANCE研究证实格列齐特缓释片强化治疗可以令终末期肾病显著降低65%，低血糖发生风险仅为2.6%。磺脲类药物目前已经发展到第三代，属于长效口服剂型，每天服用一次，患者用药的依从性较高，更易取得满意疗效。

李玉珍教授：ACEI类药物是指南推荐的5大类抗压药物的首选药物，可以用于各级高血压的初始和维持治疗。它适用于高血压合并有左心室肥厚、心肌梗死、代谢综合征、糖尿病、肾病、动脉粥样硬化、冠心病等患者。

李玉珍教授：已执行的6批国家集采中，共计220多个集采品种中心血管系统的用药占据首位，而第六批集采更是专门针对糖尿病的胰岛素专项集采。因此对于慢性病中占比最大的高血压、糖尿病群体的影响不言而喻。由于更多的慢病药纳入集采，患者用药的可及性提高的同时用药的费用大幅下降，减轻了经济压力。但也使得很多高质量的原研药未能进入集采品种，给一些高危人群的用药带来影响，因此对于高危患者在更换集采药品时，还应做好评估，谨慎换药。

时涛教授：慢性病用药在集采药品中占比较大，所以集采政策会直接影响到医师和患者的用药选择。集采背景下鼓励医生和患者去尝试使用集采品种，有一项临床研究显示，更换集采药品后治疗效果受到影响的患者比例并不高，约有5%的患者会换回原研药品。但在临床工作中，医生应权衡更换药品的利弊，对于伴有多种疾病的患者及年龄偏大的老年患者需谨慎替换原研药品，如果进行了更换，应密切关注患者的病情变化情况。

李玉珍教授：我们医院在执行集采政策时，本着满足不同层次的患者需求的原则，保留所有原研药，按照国家的政策要求配比执行。并成立了集采药品管理领导小组，纳入了医务、医保以及绩效纪检、财务信息等人员形成多部门的联动。药剂部门需要负责集采任务量的分解、信息系统录入、任务量的下放、完成情况动态监测、警示与考核等工作。集采政策实行科主任负责制，执行部门会及时同科主任沟通，从而调动各个临床科室的积极性，主动参与集采任务的执行。通过一系列举措，我们医院的集采工作开展顺利，全部药品均能达到目标。

时涛教授：医院首先成立集采管理领导小组，由药学部、医务、医保等部门及职能科室共同参与，制定医院集采的有关政策。执行部门会结合各科室临床的需求，合理进行任务量的分配；将集采药品的完成情况纳入科室综合目标考核，督促临床科室能够优先选用集采品种；合理管控集采品种与原研药品种的使用比例（根据国考指标要求，集采药品不少于70%，原研药品不超过30%），并利用信息化手段定期关注指标完成情况；使用集采药品结余留用奖励资金，完善奖励机制，激励完成集采任务量。

李玉珍教授：政策执行初期这种矛盾比较突出。随着宣传工作的深入，尤其是对医生的宣传工作做到位，使医生能够理解国家集采政策，并通过医生与患者的沟通，可以使大部分患者能够接受医生的建议。另外要及时掌握在换药过程中发生有效果不理想或不良反应等信息，以及高危患者的用药信息，以便做出及时用药调整，来满足患者的不同用药需求。

时涛教授：用药意愿不匹配情况偶有发生，据观察有5%的患者会不满意集采政策的药物，甚至通过各种途径投诉。处理原则首先是以临床医师与患者沟通为主，应鼓励患者尝试集采品种，效果不好支持换回原研药。对于对价格敏感并且愿意尝试集采药品的患者优先使用集采品种，将30%以内的原研药份额应用到真正有需要的患者身上。

李玉珍教授：对于不同层次患者的用药需求，临床医生应从两个方面考虑。一是根据患者的疾病分级进行精准的用药，其次需要评估患者的可支付能力来确定其用药需求。作为药学部门应在符合集采政策的情况下，尽量保留原研的产品，保障不同层次的药品的可及性。

时涛教授：三级公立医院绩效考核对集采药品的应用比例给出了严格的指标要求，这一政策也推动医院开展更加精细化的管理。为更好地满足不同患者的不同用药需求，避免原研药因月初集中释放，导致有特别需要的患者因当月配额用完而无法继续用药的情况发生，我们医院联合软件公司开发了药品的精细化管控系统。这一系统旨在让医院在保证配额指标完成的情况下，对药品配额进行精细化管控，使每个医师都有自己的原研药额度，可以在任何时间，都能使那些真正需要原研药的患者得到治疗。

▶ 您对于我国慢性病防治与管理的现状有何看法？未来有哪些方面可以进一步改进？

李玉珍教授：慢性病的范畴非常大，糖尿病、高血压患者作为最多的两大慢病群体，调查结果显示，目前我国高血压的控制率并不理想，主要因为知晓率和治疗率与发达国家相比还存在较大的差距。通过对部分社区高血压患者进行干预管理之后，控制率明显提升，说明慢病的防治需要我们用综合干预的理念去进行综合的管理。

未来在慢病的防治中，对于一些特殊的人群，尤其是合并有糖尿病、肾病等特殊的患者及老年高血压患者，由于很多是多病共存，在临床联合用药时不仅要考虑药品的相互作用，还要规避一些不良反应，需要临床药师重点关注。另外药师是药物治疗中非常重要的群体，应该介入到整个慢病管理过程当中，尤其对于临床精准用药会有很大的帮助。

时涛教授：国家加大了对慢性病患者的管理，但在一些经济落后地区及农村地区，还有大量慢病患者没有得到有效治疗，这与患者的经济能力、受教育程度及个人的理念都有密切关系。由于患者缺乏对疾病的认知，患病初期不去接受治疗，时间一长出现各种严重的并发症，从而增加了治疗的难度，费用也因此升高。国家集采政策的实施，使药品价格大幅下降，经济弱势人群能够得到有效的治疗。但政策也存在一些问题，如肿瘤作为慢性病，占据医保资金池的大部分支出，医保资金投入给恶性肿瘤和糖尿病或高血压的配额方面，还应进行一个精确的测算和管理，使其发挥最大的社会效益。

未来，我国慢性病防治与管理在两个方面可以进一步改进。一是要让药师加入到社区医疗团队，共同参与帮助慢性病患者接受有效的治疗和疗效监测，同时加强患者的用药教育。二是逐步推行家庭医师制度。目前患者通常是自行前往多家医院进行治疗，并重复购买多种机制近似的药物，造成资源的浪费，甚至同时用药带来一系列安全问题。期望国家能够从机制方面去完善家庭医师制度，对患者进行全面的管理。

▶ 在时代浪潮中，药学部门如何更好地发展，如何更好体现药学人员价值？

李玉珍教授：药品改革给药品保障工作带来很大的挑战，需要我们在确保完成集采任务量与保障临床及患者用药需求之间做好平衡。在这个过程中我们药师一是要做好以处方调剂为主的药品调剂工作，保障患者的用药安全，二是要充分发挥临床药师对临床用药的指导作用，由此充分体现药师的药物治疗管理职能。

药学部门尤其是临床药学人员，应积极加入到临床一线的医师治疗团队，参与用药方案制定、病区查房等治疗的全过程为患者服务；开展药学门诊，充分发挥专业优势指导患者用药；进行药品不良反应监测，为临床用药提供科学依据，实现精准用药；积极开展药学临床研究，为新药的研发提供临床数据支持。从而在时代浪潮中，充分体现药学人员价值。

时涛教授：随着国家出台了一系列关于合理用药的政策，临床药师的作用越来越受到重视，药师团队的价值也从保障药品供应向合理用药转型。临床药师应积极参与诊疗过程中，配合医师制定合理的用药方案，在降低治疗费用、减少不良反应等方面给出合理建议，从而充分体现药学服务的价值。对药师而言，需努力提升临床药学服务的能力，成为治疗团队中不可或缺的一部分。此外，期望行业形成规范的药学服务标准，进而推动药学服务收费，使药学服务进入一个良好的发展通道。随着药师法列入立法日程，药师服务价值逐步得到认可，并在患者的治疗的效果和成本上能够得以体现。