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【鼓楼心法⑪】急性坏死性胰腺炎局部并发症的内镜处理

2024-06-13作者：论坛报小塔资讯

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【鼓楼心法⑩】特发性复发性急性胰腺炎的内镜治疗

急性坏死性胰腺炎局部并发症的内镜处理

阅读要点提示

随着对急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）发生机制的认识深入及综合救治水平的提高，AP的死亡率较以往有了明显改善，即使急性坏死胰腺炎的死亡率也降到了50%以下，然而中、重度AP患者的局部并发症越来越常见，且成为临床诊治过程中的重点和难点。

2012年，美国胃肠病协会重新修订了1992年第一版的AP诊疗指南，根据并发症出现的时间及是否有坏死，将SAP晚期的局部并发症分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection， AFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PC）、包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）。

局部并发症治疗的时机

一般认为，AP的局部并发症，不论AFC、ANC、PC和WON哪一种，如果无明显症状，可以不予以处理，同时强调即使处理也尽可能等到4~6周成熟以后。这样的原则对于单纯的液体积聚和假性囊肿基本可以适用，但是对于SAP后ANC的处理往往不能完全适用。ANC后期基本会合并感染，同时常常在尚未发展成WON时就已经出现感染。对于此类患者的处理，临床已经有部分研究提示，即使在没有包裹形成时，如果合并感染，即须进行早期引流清创，结果表明，除清创次数增加外，其余未见明显差异。

我们在临床中也多次在患者发生ANC合并感染时进行内镜清创治疗，结果表明，除需要多次反复处理外，个别病人会遇到感染在腹腔扩散，使得感染加重的情况。因此，ANC合并感染的处理还是尽可能保守处理，但是一旦合并感染且保守无效也可以行内镜处理。

治疗方法的选择

局部并发症的处理方法目前包括内镜下引流清创、经皮穿刺引流清创、外科腔镜辅助清创、传统外科清创。升阶梯的概念提出后，已经广为临床的内镜医生接受，但是临床实践中，特别是内外科医生之间往往存在认知的不统一。其主要原因是很多研究中并没有将假性囊肿和有固体坏死物的局部积聚区别对待。

我们在实际工作中发现，对于单纯假性囊肿合并局部压迫症状需要治疗的病人，单纯的塑料支架引流基本足以解决临床问题。笔者多年前研究也表明，单纯的假性囊肿或者假性囊肿合并感染和含有固体坏死物质的坏死物积聚的治疗策略和预后完全不同。

合并多量固体物质的坏死积聚，单纯引流根本不足以解决问题，必须进行清创处理。当然临床工作中不能忽视其他微创引流或者清创方式，如经皮穿刺引流清创、经皮内镜下清创处理。对于SAP局部的液体或者坏死物积聚其治疗的原则是短距离化。即选择尽量靠近液体积聚或者坏死物聚集处穿刺引流或造瘘清创。因此，很多时候需要选择从腹壁穿刺，或者超声内镜引导下经结直肠穿刺引流或者造瘘清创。

我中心近年来在体表穿刺引流的基础上，进一步完成了多例经过腹壁造瘘道置入金属支架进行内镜直视下清创治疗的病例。由于金属支架的支撑，内镜进入和取出固体坏死物更加容易。多数情况下，经腹壁清创的患者需要同时进行经胃内镜下清创，因为此类患者往往有更加严重的渗出。这种多路径引流适用于大范围或者相互不交通的液体或者坏死物积聚。国外曾有研究表明，对于单纯液体积聚，超声内镜引导下经胃内多通路引流优于单一路径的引流。对于SAP有多个坏死物积聚不相互交通时，我们应用超声内镜引导下双金属支架分别造瘘清创也取得了理想的治疗效果。

总体上，SAP合并ANC或者WON时，目前的治疗方法选择仍然存在众多不明确之处，仍然需要更多的更加精确分层研究。结合目前的研究和我们自己的经验，单纯毗邻胃腔的PC，如果需要治疗，超声内镜引导下单纯的塑料支架引流是首选，单一ANC或者WON的最佳选择是超声内镜引导双蘑菇头金属支架（lumen-apposing metal stent, LAMS）造瘘后清创。

内镜下ANC、WON清创尽管可以移除坏死物，有效改善患者预后。但是整个过程往往需要反复多次，且每次需要较长时间。SAP合并PC、ANC和WON内镜引流或者清创治疗后存在一定的复发率。既往认为，ANC、WON清创后一般金属支架置入一个月左右时间可以拔出支架，但是此类患者支架拔出后往往容易引起液体积聚的复发，其主要原因是胰管受损伤引起。因此，在临床上，金属支架拔出后应该更换为塑料支架，而且只有后期确定胰管无断裂后，方能拔出塑料支架，否则塑料支架需要长期置入。

SAP合并PC、ANC和WON的并发症

尽管微创方法的应用使得SAP的上述局部并发症得到较好的处理，但是对于这些并发症长期的影响既往研究相对较少。近年来的SAP后胰管断裂综合征、胰源性糖尿病、慢性胰腺炎等的发生率越来越高，也使得临床中对上述情况越来越关注。

SAP后胰源性糖尿病大部分患者经过一段时间可以缓解，仅少数患者需要长期胰岛素替代治疗。SAP后胰管断裂综合征（disconnected pancreatic ductal syndrome, DPDS），是极易被漏诊且临床处理非常困难的一种并发症。大量研究表明DPDS在SAP中的发生率高达30%~40%，是SAP常见的并发症，特别是发生胰腺头部的SAP。

在临床上，DPDS往往很难被早期发现，因为目前无法分辨胰腺实质坏死和胰管坏死。完全的DPDS既往只能通过外科胰肠吻合解决。近年来，随着超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）引导下的胰管引流技术使得部分患者避免了外科手术。部分患者在超声内镜引导下胰管引流（EUS-guided pancreatic drainage, EUS-PD）治疗后，随着局部炎症的消退，胰管有再通的可能。EUS-PD治疗DPDS的长期预后无确切的结论，仍然需要今后更多的研究证实。

总的来说，SAP后局部并发症经过多年的研究和实践更倾向于优先微创化处理，特别时内镜下引流和清创。同时也应该看到对于SAP后局部并发症的预测及处理仍存在众多问题，特别是WON清创处理后存在较高的胰管断裂的发生。如何减少和改善SAP局部并发症发生，同时降低其远期并发症仍是今后主要研究的方向。

Take home message

1. 根据并发症出现的时间及是否有坏死将SAP晚期的局部并发症分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection， AFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PC）、包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）。

2. ANC合并感染的处理还是尽可能保守处理，但是一旦合并感染且保守无效也可以行内镜处理。对于SAP局部的液体或者坏死物积聚其治疗的原则是短距离化。即选择尽量靠近液体积聚或者坏死物聚集处穿刺引流或造瘘清创。

3. 对于SAP后局部并发症的预测及处理仍存在众多问题，特别是SAP后胰管断裂综合征（disconnected pancreatic ductal syndrome, DPDS），是极易被漏诊且临床处理非常困难的一种并发症。完全的DPDS既往只能通过外科胰肠吻合解决，近年来随着EUS的发展，EUS-PD使得部分患者避免了外科手术。

课后练习题