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社区获得性肺炎（CAP）是常见的下呼吸道感染，常发生于老年者（≥65岁），老年CAP发病率高、呈明显的季节波动、致病菌复杂、症状不典型、合并症（常见慢性呼吸疾病、心血管疾病、脑血管病）与多器官衰竭发生比例高。老年CAP主要危险因素有基础病、高龄、肌少症、免疫功能低下、吞咽功能障碍、居住于养老院等，主要的致病菌为革兰阴性杆菌、肺炎链球菌，常存在多重耐药菌感染、多种病原体混合感染。
老年CAP初始经验性抗菌药物的选用
无合并其他基础疾病的老年CAP者，感染病原体常见肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、呼吸道病毒，通常可选用阿莫西林-克拉维酸、第二/三代头孢菌素类药物或联用大环内酯类药物如阿奇霉素、呼吸喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类药物如奥马环素。
对合并基础病或需住院的重症老年CAP者，较常见革兰阴性杆菌、耐药菌。合并糖尿病的老年CAP者较常见肺炎克雷伯杆菌；存在误吸危险因素的支气管阻塞、肺脓肿的老年CAP者常合并厌氧菌感染；合并支气管扩张等结构性肺病的老年CAP者需警惕铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。
急诊门诊治疗无基础病老年CAP
可能感染致病菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、呼吸道病毒等。
经验性抗菌药物推荐：可根据病情给予口服或静脉抗菌药物，可选用青霉素类药物（阿莫西林）/酶抑制剂复合剂（克拉维酸）；第二、三代头孢菌素类药物或联用大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素）；呼吸喹诺酮类药物（莫西沙星、左氧氟沙星）；奥马环素等。
急诊门诊治疗有基础病和留观或住院
可能感染致病菌：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、呼吸道病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、混合感染等。
经验性抗菌药物推荐：建议静脉用抗菌药物，第二、三代头孢菌素类药物/或酶抑制剂复合剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮钠-舒巴坦钠等）或联用大环内酯类药物；呼吸喹诺酮类药物（莫西沙星、左氧氟沙星）；奥马环素或厄他培南；结构性肺病需覆盖铜绿假单胞菌，可考虑亚胺培南-西司他丁或美罗培南；覆盖MRSA可考虑加用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
重症监护室和抢救室
可能感染致病菌：产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌、铜绿假单胞菌，耐药肺炎链球菌、真菌感染等。
经验性抗菌药物推荐：第三代头孢菌素类药物/或酶抑制剂复合剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮钠-舒巴坦钠等）或碳青霉烯类药物（亚胺培南-西司他丁或美罗培南）联用大环内酯类药物或呼吸喹诺酮类药物；或联合抗真菌药物。
产ESBL肠杆菌致病菌危险因素有高龄、住院时间延长、入住ICU、慢性基础病（糖尿病、实体肿瘤、呼吸系统疾病、肝胆疾病、胃肠疾病、脑血管疾病、低蛋白血症）、腹部手术史、4月内接受侵入性操作（机械通气、肠外营养、导尿管、内置引流管、动静脉置管）、使用多种抗菌药物（≥3种）。
铜绿假单胞菌致病菌危险因素有结构性肺病（COPD、支气管扩张、肺结核、间质性肺病）、90d内使用广谱抗生素、机械通气和气管切开、使用糖皮质激素、免疫抑制、营养不良等；耐药肺炎链球菌致病菌危险因素有大于65岁、3个月内应用β-内酰胺类药物、哮喘、酗酒、肝病和多种基础病（结构性肺病、糖尿病和恶性肿瘤等）。
真菌致病菌危险因素有高龄、免疫抑制、长期使用糖皮质激素/广谱抗生素/免疫抑制剂等、合并慢性基础病（糖尿病、肿瘤、贫血、低蛋白血症、肾病、心功能不全、白血病等）、进行放化疗、接受侵入性操作（如气管插管、留置导尿管）、器官/骨髓移植、使用呼吸机等。
一般疗程推荐为5~7d，体温正常48h，临床症状缓解，口服给药耐受，意识正常，临床稳定（温度≤37℃，呼吸频率≤24次/min，心率≤100次/min，未吸氧状态下血氧饱和度≥90%，收缩压≥90mmHg）。
支原体、衣原体建议10~14d；产ESBL肠杆菌和铜绿假单胞菌疗程持续至少2周；金黄色葡萄球菌需2周以上；军团菌2~3周。
注意事项
喹诺酮类药物在老年者中可诱发QT间期延长，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律紊乱，还增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的概率，其他可见失眠、精神症状、抽搐、血糖异常、头痛等。中枢神经系统感染者不宜使用亚胺培南-西司他丁。
老年病毒性CAP的抗菌药物的选用
病毒性肺炎常规不需使用抗菌药物，合并细菌感染时才考虑使用，老年病毒性CAP合并细菌感染的比例很高，特别重症肺炎，可根据情况选用抗菌药物。
来源：中国社区医师杂志 作者高丽丽
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