患者一般情况

就诊日期： 2019-03-03

性别： 女

年龄： 63

主诉/现病史：

主诉：双膝关节疼痛伴活动受限20余年，加重2年。

现病史：患者20余年前因双膝关节被自行车撞伤至疼痛伴活动受限，左膝关节尤为明显，因不影响日常生活，未予特殊诊治。2004年患者就诊于阜新矿务局总医院，给予保守治疗，效果一般。近2年上述症状逐渐加重，于2018年11月在阜新市中医院行双膝关节腔注射玻璃酸钠治疗，效果一般。现患者为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“双膝骨性关节炎”收住我科。患者目前精神良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常，大便正常。

合并症：无

检查与评估

BP： 147/73mmHg

骨科专科检查：

患者跛行步入病房，双膝关节皮肤完整，皮温正常，轻度肿胀。双膝关节内侧间隙压痛阳性，外侧轻度压痛，双膝关节过伸、过屈试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。左膝关节活动度:30°-10° -0°，右膝关节活动度:95°-0°-0°。双下肢皮肤感觉及末梢血运未见明显异常，足背动脉搏动有力。余肢体及关节未见明显异常。

影像学检查：

名称： 术前左侧膝关节DR正侧位

检查日期： 2019-03-04 01:57

图像结果：

结果描述：

左膝关节退行性改变，关节间隙消失。

名称： 术后复查左膝关节DR正侧位

检查日期： 2019-03-09 01:37

图像结果：

结果描述：

全膝关节表面置换术后，假体位置满意

疼痛评估：

一般评估：

VAS 6分

生活质量评估：

跛行步态，双膝关节内侧间隙压痛阳性，外侧轻度压痛，双膝关节过伸、过屈试验阳性，双侧膝关节屈伸活动受限（以左侧最重），严重影响生活质量。

既往治疗情况：

于2018年11月在阜新市中医院行双膝关节腔注射玻璃酸钠治疗，效果一般。

诊断

1 双膝关节骨性关节炎; 2 骨质疏松症

疼痛管理方案

是否需要住院： 是

药物疼痛管理方案：

超前镇痛：

1、入院后给予日二次口服美洛昔康7.5mg。

2、术前72小时联合应用一贴丁丙诺啡透皮贴剂外用（术后当天可达最大药物浓度），一贴可使用七天，注意观察是否出现皮肤局部过敏症状及头晕、恶心、呕吐等不良反应。

多模式镇痛：

1、患者于2019-03-07在硬脊联合麻醉下行左膝关节清理、人工全膝关节表面置换术，术中给予膝关节切口局部周围软组织注射“鸡尾酒疗法”（共50ml：肾上腺素5mg，罗哌卡因200mg，甲强龙40mg ，酮洛酸氨丁三醇30mg）。注射时机一般选择假体置入的前后。在截骨完成后于膝关节后方关节囊和深部软组织注入，假体置入后在膝关节周围组织、关节囊、股四头肌腱、残存脂肪垫和关节周围软组织中注入，切口关闭前在软组织中注入少量混合镇痛药物。

2、术后麻醉师在超声引导下行患侧股神经阻滞术。

3、术后麻醉师留置硬膜外镇痛泵，泵内药物为舒芬太尼50mg，昂丹司琼8mg，100ml 生理盐水。

4、术后回病房后给予日二次静点氟比洛芬脂注射液（凯芬）50mg，三天后停凯芬改为美洛昔康7.5mg日二次口服，术后第四天更换丁丙诺啡透皮贴剂。

其他疼痛管理方案：

1、术后24小时给予手术侧膝关节冷疗治疗（间断冷疗，避免冻伤）。

2、术后第2天拔引流管后，给予运动疗法（CPM机，日二次，每次30min）

疗效评估

改善情况：

术后48小时内静息痛VAS评分为2分，活动痛VAS评分平均值为3分。术后第2天可借助步行器行走，术后第12天出院时患侧膝关节伸直可达0度，屈曲达90度。出院带药：丁丙诺啡透皮贴剂（外用，1贴/周）及美洛昔康片（日二次口服）。

随访：

随访日期： 2019-04-18 09:00

内容及结果：

患者诉患侧膝关节疼痛明显缓解，目前借助助行器行走自如，伸直达0度，屈曲达110度，对本次手术治疗及疼痛管理非常满意。本次门诊复查要求行对侧膝关节手术治疗。

病例小结

随着我国人口的老龄化, 膝关节骨性关节炎的发病率也随之增加。疾病的初期可通过理疗和药物治疗缓解疼痛,晚期需行胫骨高位截骨 (high tibial osteotomy, HTO) 、膝关节单髁置换术(unicondylar knee arthroplasty, UKA) 或全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA) 。本例患者为双膝骨性关节炎（以左侧最重），经系统保守治疗未见明显效果，严重影响生活质量，根据患者膝关节DR评估已无法行保膝治疗，因而给予行人工全膝关节表面置换术。围手术期疼痛管理采用超前镇痛及多模式镇痛方案（术前丁丙诺啡透皮贴剂联合非甾体类止痛药物，术中行“鸡尾酒疗法”，术后股神经阻滞、硬膜外镇痛泵、冷疗及CPM机运动疗法），术后患者无明显疼感，VAS评分在2-3。丁丙诺啡透皮贴剂治疗外用联合非甾体类止痛药物，可有效缓解疼痛，康复锻炼期间使用丁丙诺啡透皮贴剂可使患者在几乎无痛下进行患肢功能锻炼，提高患肢恢复程度，减少痛苦，增加患者对手术的满意度。

专家点评

评审人信息：鞠昌军 山东省文登整骨医院副主任

评审评语：

用药合理，疼痛评估规范，术前VAS评分如能区分活动性和静息性更好！

是否优秀：是