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李俊 副主任医师
北京大学第一医院感染疾病科
要点提示
肝硬化门脉高压的检查方法
静脉曲张破裂出血的风险评估
门静脉高压食管胃静脉曲张出血的管理策略
肝硬化患者容易发生细菌感染，是其进展为肝衰竭、发生肝脏相关并发症甚至死亡的重要原因。约1/3的肝硬化患者在入院时或住院期间发生细菌感染。自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者常见且严重的并发症，患者1年的病死率高达31%~93%。
问题一、SBP是如何定义的？
其定义是腹水多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）计数升高（≥ 250/mm3），并且腹腔内没有外科可治疗的感染来源（如空腔脏器穿孔、局灶脓肿）的腹膜急性炎症。
由此定义可见，SBP的临床症状、体征及腹水培养阳性并非诊断所必需。
除肝硬化腹水外，SBP 还可见于其他疾病所致腹水，如充血性心力衰竭、系统性红斑狼疮、肾病综合征等。
问题二、什么样的肝硬化患者容易发生SBP?
（1）血清总胆红素＞42.75 μmol/L；
（2）腹水总蛋白＜10 g/L；
（3）高CTP评分，Child C级或MELD评分≥15分；
（4）食管胃静脉曲张破裂出血，这类患者在入院时20%存在感染，住院期间超过50%发生感染。
（5）既往发生过SBP，6个月SBP复发率约43%，1年复发率69%。
（6）其他因素如高龄、腹泻、呼吸道感染、内镜治疗、服用激素或免疫抑制剂、质子泵抑制剂、电解质紊乱、肾损害、肝性脑病等可增加SBP的危险性。
解释一下第二个高危因素：低腹水总蛋白。腹水总蛋白质含量能反映腹水调理素活性，即反映了机体内生性抗微生物活性，可作为判定SBP发生风险的简易指标。
腹水总蛋白＞15 g/L时，SBP发生率＜1%；与之相反，腹水总蛋白质＜15 g/L者，SBP的风险增加，当腹水总蛋白＜10 g/L时SBP发生率达27%～41%。而继发性腹膜炎腹水总蛋白常常＞10 g/L，是重要的鉴别点。
问题三、SBP都有哪些症状和体征？
SBP常见的症状体征有发热（69%）、腹痛（59%）、神志改变（54%）、腹部压痛（49%）、腹泻（32%）、麻痹性肠梗阻（30%）、低血压（21%）和低体温（＜36.5 ℃，17%）等。但是还有部分患者SBP发生时常常没有临床症状、体征；临床症状、体征并非SBP诊断所必需。
问题四、哪些肝硬化腹水患者需要筛查SBP？
（1）所有住院的肝硬化腹水患者，腹水量中量或大量均应筛查SBP；
（2）患者出现发热或全身炎症的征象、外周血白细胞升高、并发消化道出血、消化道症状、肝和（或）肾功出现恶化、利尿效果差、酸中毒以及肝性脑病时，无论住院与否，也应进行诊断性腹腔穿刺筛查SBP。
问题五、腹穿腹水常规检查的注意事项
腹水PMN≥ 250/mm3是SBP诊断的重要条件，也是抗菌药物使用的重要指征。继发性腹膜炎常常PMN≥ 500/mm3。
有人会说：大量腹水稀释了中性粒细胞，SBP的PMN小于250/mm3是完全可能的。实际上，中性粒细胞的半衰期短，不受腹水容量和利尿剂的影响。
当腹水PMN≥ 250/mm3提示机体的防御机制已被突破，不能自发清除腹水中的病原体，需要及时抗感染治疗。此时即使患者缺乏SBP的症状、体征，也应治疗。在有关头孢噻肟的研究中，对患者治疗给予头孢噻肟首剂2.0 g后6小时，复查腹水，PMN计数下降75%。所以临床工作中，腹穿腹水PMN计数达不到SBP诊断标准的一个重要原因是腹穿前抗菌药物的使用。我们应尽可能在抗菌药物使用前完善腹水检查。
问题六、腹水的病原学检查
腹水涂片对SBP诊断几乎没有价值，但是对继发性腹膜炎，尤其是穿孔病例有价值。腹水培养，不再使用腹穿包里的培养瓶，而是血培养瓶。各10 ml腹水床旁接种到需氧、厌氧血培养瓶，大大提高了腹水培养的阳性率。在有关头孢噻肟的研究，给予首剂2.0 g后6小时，复查腹水，75%的腹水从先前的阳性变成阴性。再次强调，尽可能在抗菌药物使用前完善病原学检查非常重要。
问题七、如何根据腹穿结果，对腹水感染进行分类？
根据PMN计数（是否大于250/mm3）、腹水培养（阳性/阴性，单菌/多菌）和是否有外科可处理感染灶，将腹水感染分为三大类：
（1）自发性腹水感染：
a.自发性细菌性腹膜炎（SBP） ；
b.单菌性非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）：是SBP的早期阶段，约 60% 自发缓解，40% 发展为SBP；
c.培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA），需要除外其他腹水中性粒细胞升高的病因。临床表现与预后和SBP相似。
（2）继发性细菌性腹膜炎；
（3）多菌性细菌性腹水；
多菌性细菌性腹水指PMN小于250/mm3，培养到多种细菌。原因是穿刺针扎到肠壁，发生腹水感染的风险约10%，可经验性给予抗感染治疗。
问题八、SBP与继发性腹膜炎的鉴别
约5%的肝硬化患者的腹水感染是继发性腹膜炎。这对于肝硬化患者来说，无疑是火上浇油，病死率极高。早期诊断、及时外科治疗对改善预后非常重要。鉴别点包括：
（1）继发性腹膜炎对抗感染治疗无应答。
（2）腹水常规、生化：腹水总蛋白＞10 g/L、LDH＞血清正常值上限、葡萄糖＜2.8 mmol/L。
100% 的胃肠道穿孔病例满足以上生化标准中至少2项；穿孔无关的继发性腹膜炎中50%的病例满足以上生化标准中至少2项；而SBP患者不足5%。
继发性腹膜炎腹水PMN计数更高。提示消化道穿孔的其他指标，腹水癌胚抗原＞5 ng/ml，碱性磷酸酶＞240 IU/L。
（3）腹水涂片或培养检出至少两种以上病原菌（尤其是厌氧菌、真菌和肠球菌）。
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课后讨论
哪些肝硬化腹水患者需要筛查SBP？
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