作者：天津市第三中心医院 韩涛

肝脏是人体重要的物质代谢中枢器官，肝脏功能受损可导致多种物质代谢异常。有研究发现，约30%代偿期肝硬化患者存在营养不良风险，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率更高。营养不良与感染、腹水、肝性脑病等并发症的发生密切相关，是影响患者预后的重要因素之一。

近年来，肝硬化患者的营养问题越来越受到重视，营养治疗已成为患者综合治疗的重要组成部分。在病因及对症治疗基础上，如何进行规范化的营养干预，不仅为医生所关注，也是不少患者及家属经常咨询的话题。

及时筛查营养不良风险，并进行营养评定

近日，中华医学会肝病学分会､中华医学会消化病学分会组织国内有关专家编写的《终末期肝病临床营养指南》（后附指南原文）正式发布，这对于临床医生规范此类患者的营养评估与治疗具有很好的指导意义。但值得注意的是，应用该指南时一定要结合患者的实际病情（包括饮食生活习惯等情况）综合考虑，制定规范而个体化的营养治疗方案，从而有助于改善患者的肝脏功能，减少腹水等并发症，最终有助于改善患者的生活质量和生存率。

腹水为肝硬化患者失代偿的重要表现之一，肝硬化腹水患者肝功能Child-Pugh分级多为B级和C级，是营养不良高风险人群。依据指南建议，Child-Pugh C级和/或BMI＜18.5kg/m²的肝硬化患者，可直接进行营养评定；其他肝硬化患者，则需进行营养不良风险筛查，有营养不良风险者，进一步进行营养评定，明确营养不良类型和程度，制定营养治疗方案。治疗期间，需要动态随访患者，评估其营养状态变化，必要时调整方案。

有条件的单位可组建由经过肝病与营养专业知识培训的临床医师、营养师、护士、临床药师等人员构成的营养管理团队，对患者进行营养评定与干预。营养评定应结合病史、膳食摄入评估结果、营养体格检查、营养生化检测、人体测量、代谢率测定及人体成分分析等，综合判断患者的营养代谢情况。

膳食调查时，需注意了解患者的食欲和胃肠功能情况，有无进食障碍；食物或口服营养剂的种类、质量和数量，用餐的次数和时间等。肌肉减少症是反映营养状况的重要指标之一，可应用握力等方法进行骨骼肌能力评定，有条件单位也可采用双能量X线吸收法或CT/MR成像技术测定骨骼肌质量或计算腰3水平骨骼肌指数。目前临床常用多频生物电阻抗分析法进行人体成分分析，应用间接能量测定（代谢车）测定患者静息能量消耗（REE）。

图 终末期肝病患者营养筛查、评定、支持治疗及随访管理流程图

限盐应适度，时刻警惕营养失衡

目前，国内外肝硬化腹水治疗指南都要求适当限制钠盐摄入。我国指南建议钠盐摄入量为4-6 g/d，欧洲相关指南建议每天摄入80 mmol钠（2 g钠），相当于每天饮食添加5 g食盐。但是过度限盐可引起食物口味改变，从而导致能量及多种营养素摄入减少，营养不良加重，不利于白蛋白水平提升及腹水消退，同时过度利尿诱发的肾损害、低钠血症风险明显增加。因此，限盐应适度，同时注意改善饮食适口性。

低钠盐饮食时，应平衡食物摄入量降低的风险增加与其在治疗腹水方面的益处。若患者膳食摄入减少或出现营养不良，应酌情给予口服营养补充剂或肠内营养制剂，必要时给予肠外营养补充。此外，肝硬化顽固性腹水患者常伴稀释性低钠血症，肾功能受损的风险也比较高，应严密监测患者神志、尿量、电解质及肾功能的变化。 

如何进行营养干预？

肝硬化患者物质代谢异常的突出特征是肝糖原消耗、葡萄糖非氧化代谢受损和白蛋白合成率降低，也常伴有维生素和微量营养素的缺乏。依据肝硬化不同阶段的物质代谢特点及相应的营养评定，营养不良的肝硬化患者需进行营养干预，应保障患者摄入足够的热量和蛋白质，注意营养均衡补充。肝硬化腹水患者可伴有自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、电解质紊乱等并发症，营养干预时也需要考虑。

目前多数指南推荐，肝硬化患者每日摄入能量30-35 kcal/（kg·d）或1.3倍静息能量消耗，蛋白质摄入1.2-1.5g/（kg·d）。在胃肠功能允许情况下，患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食，经口饮食摄入的能量和营养素不能满足需求时，可给予口服营养补充剂；不宜经口进食或经口进食及口服营养补充仍不能满足需求时，可在充分评估消化道出血等风险情况下，经鼻胃管或鼻空肠管给予管饲肠内营养；仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。

合理补充碳水化合物，可减少蛋白质的消耗。营养治疗的主要途经包括膳食、口服营养剂、肠内营养和肠外营养，营养干预时应注意肠道功能的充分评估和利用。为防止腹泻、便秘和腹胀的发生，肝硬化患者可适当服用益生菌和可溶性膳食纤维，改善肠道菌群，增加营养物质的吸收。肝硬化患者可每天3~5餐，并给予夜间加餐，缩短饥饿状态时间，增加蛋白质等营养物质吸收，减少分解，从而有助于白蛋白的升高，减少腹水的形成。 

肝性脑病患者应限制摄入蛋白质吗？

 要避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入，从而加重患者的营养不良症状，导致腹水等并发症不易控制。临床上一定要分清患者肝性脑病发生的诱因，并不是所有肝性脑病均是因进食高蛋白食物所导致。尽管各指南均提出不应限制蛋白质摄入，但表述尚有一些差异。多数指南认为，轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白摄入，根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入直至达到目标量。补充支链氨基酸有助于增加患者对蛋白质的耐受程度，并有助于改善肝性脑病症状，增加氮摄入，长期应用可改善营养状态。口服能耐受的患者应首选口服，对于不能进食的Ⅲ~Ⅳ级肝性脑病患者，可通过鼻胃管或肠外营养途径提供营养。 

伴有食管胃底静脉曲张的患者，饮食应注意哪些？

肝硬化腹水患者可能伴有食管胃底静脉曲张，应避免食用过硬食物。在曲张静脉破裂出血活动期间，应禁食、水，止血后可逐渐由接受流食、半流食，并过渡至软食，逐渐恢复饮食，但仍应注意避免过硬食物。如能量和营养素摄入不足，可酌情给予肠内营养制剂或肠外营养。肝硬化伴有食管胃底静脉曲张接受内镜治疗的患者，早期开始强化营养治疗不仅有助于黏膜愈合，减少术后再出血，还有助于减少出血后腹水增多等并发症的发生。

加强患者教育

加强对肝硬化腹水患者及家属进行健康教育，包括营养指导等相关内容。结合患者疾病表现及其严重程度，指导其日常饮食起居注意事项，为患者制定合理的营养支持方案。肝硬化腹水患者，肠道黏膜屏障受损，易发生细菌移位，发生自发性细菌性腹膜炎等并发症的风险非常高，因此，一定让患者注意饮食卫生，防治感染，避免腹泻或便秘。

目前国内外指南并不推荐肝硬化腹水的患者长期卧床休息，因为尚没有充足的证据支持其有益于腹水的治疗。因此，临床上并不主张所有肝硬化腹水的患者绝对卧床休息，病情较轻者可以在医生指导下从事一些轻度活动，但患者的运动量及运动方式需要根据其肝功能及其并发症情况进行合理选择，病情进展比较快、肝功能差的患者应注意休息。

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