（一）观察大便

1.正常婴幼儿的粪便　婴幼儿肠道功能处于发育成熟的过程中，大便外观因年龄、喂养方式的差异而不同，健康婴儿的大便为金黄色糊状便、质地均匀，可混有黄色颗粒、奶瓣和酸味。婴儿的排便次数难以像成人一样明确规定，可以每天3～5次，甚至7～8次，也可以3天甚至1周以上才排出一次黏稠的粪便。

（1）粪便性状与食物有关：因母乳中富含低聚糖，特别是乳糖，肠腔中较多的碳水化合物被分解后产生二氧化碳、水、氢离子，故粪便有酸味、稀薄水多，肛周皮肤易发红，伴随肠鸣、腹胀和放屁多。当母乳中脂肪含量较高时，肠腔中多余的脂酸与钙离子、镁离子结合形成皂块，即为奶瓣。

（2）粪便颜色与胆汁有关：胆红素与胆绿素让粪便呈黄色和绿色，粪胆素原无色。粪便中胆红素为主时粪便呈橘黄色，胆绿素为主时粪便呈黄绿色或绿色，粪胆素原增加时粪便呈黄色。母乳喂养婴儿的粪便偏黄绿色，而人工喂养婴儿的粪便呈黄色。粪便中的矿物质随时间氧化让粪便颜色变深。

无论粪便有奶瓣还是呈绿色，抑或粪便水分增多、排气、腹胀，多属于婴儿早期短暂的喂养不耐受，如果婴儿健康生长就不用干预，避免无效甚至有害的治疗。

2.介于生理和病理之间的粪便

（1）泡沫便：提示结肠中有过量的碳水化合物，见于糖类消化不良。如果婴儿是母乳喂养、营养状态良好，不予干预；如果婴儿急性腹泻病后出现泡沫便，属于继发性乳糖不耐受，给予饮食调整，减少乳糖摄入。

（2）食物残渣便：粪便中可见食物原形，如蔬菜碎、胡萝卜粒，如果成形的粪便中混有食物残渣，意味着口腔咀嚼不充分；如果在大量稀便中出现食物残渣，意味着胃肠排空过快。

（3）血丝便：在黄糊便或条状便的表面可见少量血性黏液，不伴腥臭，多与婴儿肛周皮肤破损、过敏性结肠炎、肛裂、结肠息肉有关，通过病史采集、直肠指检可以发现病因，症状持续者需要进行结肠镜检查。

（4）黏液便：当较硬的粪便通过肛门时可挤压肛窦腺分泌白色黏液，附着在粪便表面，提示粪便过于粗硬。随粪便排出暗红色、灰褐色血性脓液，且排泄次数增多、有排便不尽感，提示结肠黏膜炎症。

3.病理性粪便

（1）水样便：见于渗透性腹泻和分泌性腹泻。

1）消化系统疾病：见于病毒性肠炎、致病性大肠埃希菌性肠炎、肠毒素性肠炎、喂养不当、乳糖不耐受、食物蛋白诱导性肠病等。感染性肠炎常常突发起病，结合年龄、发病季节、大便性状能够做出经验性判断，可以伴有低热、呕吐、乏力和轻度的上呼吸道感染症状，给予营养支持和对症治疗，通常不需要抗生素或抗病毒治疗，病程1周可自愈。非感染性肠炎与饮食有关，喂养史可以提示线索，若症状迁延反复需要调整或回避可疑的食物。

2）症状性腹泻内科疾病：消化系统外的感染，如尿路感染、上呼吸道感染、肺炎、心肌炎、中枢神经系统感染时常合并腹泻，大便通常呈水样便，很少出现黏液脓血便。除发热、血常规白细胞增高外，可以找到相应的原发病表现，如尿路感染时尿液浑浊、尿检异常；呼吸道感染可以出现咳嗽、呼吸急促、肺部听诊异常：中枢神经系统感染患儿出现精神差、嗜睡、前囟门隆起、脑脊液异常改变。

（2）黏液脓血便：提示肠道黏膜炎症，分为感染性和非感染性。

1）消化系统疾病：感染性肠炎见于各种肠道原发性、继发性、多重混合性感染：非感染性肠炎见于食物蛋白诱导性肠炎、乳糜泻、炎症性肠病、肠道肿瘤等。粪常规和血常规无法区别两者。感染性肠炎急性起病、降钙素原增高明显，多次粪便普通培养、特殊培养可检测出病原菌，给予营养支持、对症止泻治疗和经验性用药，肠道感染多可自愈，病程1～2周，很少超过1月。非感染性肠炎起病缓慢、病程迁延，降钙素原阴性，多次粪便普通培养、特殊培养无法检出致病原，需要通过内镜检查、黏膜病理、消化道影像和免疫抗体综合判断。

2）症状性腹泻外科疾病：急性阑尾炎、肠套叠，早期出现腹痛、黏液脓血便，腹部查体可以发现异常，如腹胀、拒按、哭闹加剧、肌紧张，腹部B超和请外科会诊是紧急且必要的。

（3）脂肪泻：见于脂肪消化不良，粪便有油脂感或附着坐便器很难冲刷干净或漂浮在水面，油脂在结肠分解发酵后产生恶臭气味，未消化的脂酸刺激结肠分泌增加，大便中水分增多。粪便检验见脂肪滴（粪便苏丹Ⅲ染色每低倍视野超过8滴），肠道黏膜多无炎症表现，见胰腺外分泌功能障碍、胆汁分泌障碍。

腹泻病常多种机制并存，例如当侵袭性细菌感染造成小肠、结肠广泛炎症时，肠腔渗透压增加、分泌增多、炎性渗出是同时存在的，需要根据大便性状和排便特点，通过症状和机制的逻辑自洽，找出发挥主要作用的机制，给予精准治疗。

（二）评估病情和并发症

1.脱水程度　根据口唇皮肤的干燥程度、口渴程度、尿量和尿色、精神状态、心音心率等指标判断脱水程度，由此推算累积丢失量和首个24小时补液总量。

2.脱水性质　失水和失钠程度是否一致、血浆渗透压是否发生变化决定脱水性质。生理状态肠腔是等渗的，腹泻时肠道等比例丢失水、钠，血钠为130～150mmol/L，细胞外液渗透压不变，补液用1/2张力液体。当机体处于慢性营养不良、电解质储备低下，或腹泻后补充无张或低张液体，出现低渗性脱水，血钠<130mmol/L，液体重分布为细胞外流向细胞内，循环容量不足、休克，补液需要等张或2/3张力；如果血钠<120 mmol/L，则需补充3%氯化钠溶液。当腹泻伴有高热、大汗，机体失水多于失钠，血钠>150mmol/L，出现高渗性脱水，患儿口渴明显、激惹、惊厥，补液需要1/3 张力。

3.电解质　腹泻时肠道钾盐绝对性丢失导致机体缺钾，失代偿时出现低钾血症。低钾血症的临床表现为神经肌肉的兴奋性降低，通过观察患儿是否出现呼吸浅促、腹胀、肠鸣音减弱、腱反射减弱来判断。即使患儿没有出现低钾血症的表现，患儿细胞内的钾离子储备也是缺乏的，如果不能正常饮食，应在有尿的前提下经口或静脉补钾。

4.酸碱失衡　肠道的CI^--HCO₃^-交换使得肠腔中HCO₃^-浓度较高，腹泻时HCO₃^-丢失容易出现代谢性酸中毒。临床表现为精神萎靡、嗜睡、口唇樱桃红、食欲减退和呕吐，根据临床表现和血气分析诊断代谢性酸中毒。

5.营养评估　根据患儿身高、体重检查结果，血常规、血生化、维生素检验结果，判断有无消瘦、生长迟缓、低白蛋白血症、贫血等营养不良并发症。

急性腹泻病的诊疗思路见图15-2。

图15-2  急性腹泻病诊疗的思维导图