2. 复苏液体

生理盐水（saline）复苏有导致高氯性代谢性酸中毒的潜在风险，可导致心肌收缩力和血管调节能力下降，对儿茶酚胺反应性下降等；呼吸系统方面会出现支气管扩张剂的失效；神经系统方面，可出现脑功能障碍（乏力、意识障碍、昏迷），与γ氨基丁酸（GABA）增多，抑制中枢有关；还可引起急性肾损伤，可能与Cl^-在肾小管重吸收后引起肾血管收缩有关，且大量Cl^-流经致密斑可激活球管反馈系统，引起入球小动脉和系膜收缩，降低肾小球滤过率（GFR）；Cl^-诱导血栓素（thromboxane，TXA）释放，引起血管收缩。目前更多研究证实与富氯溶液相比，平衡溶液在脓毒症中的使用可能与改善预后有关。因此根据现有证据，除非极少数情况下，如需要纠正的低钠血症、神经损伤患者或并发代谢性碱中毒，否则平衡晶体应优先使用。

2014年一项国际性研究记录了静脉液体复苏液使用模式及与液体选择相关的决定因素，对患者及其医师特征、所在地和补液类型进行单/多变量的分析，回归分析确定2007—2014年液体使用的变化。结果显示，2007—2014年，白蛋白使用比例显著增加（OR 8.86，95% CI 5.87～13.37；P<0.001），胶体液使用比例下降的主要原因为使用羟乙基淀粉减少。这也反映了临床观念的转变。

3. 指南推荐的复苏液体（SSC 2021）

对于初始复苏及后续扩容的液体选择：①推荐使用晶体液作为复苏的一线选择液体（强烈推荐，中等证据质量）；②建议使用平衡盐晶体液而不是生理盐水进行复苏（弱推荐，低证据质量）；③建议对接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白，而不是仅使用晶体液（弱推荐，中等证据质量）；④不推荐使用人工胶体进行复苏（强烈推荐，高证据质量）；⑤不建议使用明胶进行复苏（弱推荐，中等证据质量）。

4. 液体复苏核心点

5. 四阶段——液体复苏的“ROSE”策略

Rose策略主要是为了保证患者的血容量，扩容要有效且安全，该策略的四个阶段分别为复苏（Resuscitation）、优化（Optimization）、稳定（Stabilization）、去复苏（Evacuation）。

（1）复苏（Resuscitation）：遭遇首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。打击可以是脓毒症，也可以是烧伤、胰腺炎或创伤。这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤。这一阶段的治疗目标是早期足够的目标导向的液体管理；治疗策略为早期使用液体反应性指标指导的快速补液。此时的容量状态为正平衡，期待的治疗结果是拯救残余器官，可能的风险是复苏不足。

2018年SSC更新指南推荐初始复苏阶段的重点是对低血压或乳酸≥4 mmol/L的患者进行快速液体复苏。其他的复苏策略还包括：①检测乳酸：若初始乳酸浓度>2 mmol/L，则重新测量；②在开始使用抗生素之前先进行血培养；③使用广谱抗生素；④对低血压或乳酸≥4 mmol/L，快速输注30 ml/kg晶体液；⑤若患者在复苏时或复苏后有低血压，则用加压素来维持MAP≥65 mmHg。

首次快速补液后需要评估液体反应性，这是因为扩容并不等同于心输出量的增加，因而在最开始的初始复苏完成后和或液体丢失不明显时，需要评估液体反应性。在评估中，动态评估优于静态评估，这是因为传统静态评估，如中心静脉压（CVP）、肺动脉截断压、心脏舒张末体积、经食管多普勒主动脉血流等反映前负荷，而不反映前负荷反应性，新近观点认为CVP越低越好。而动态评估基于心脏前负荷的短期变化，考虑心肺相互作用，可观察心脏输出的效果，从而避免液体过量。根据患者情况，可以选择不同的评估方式，如下图所示。

（2）优化（Optimization）：第二次打击发生在几小时内，是指缺血和再灌注。在这一阶段，液体积聚反映了疾病的严重程度，可能被认为是它的“生物标志物”。液体需求越大，患者的病情越重，器官衰竭的可能性越大（例如急性肾损伤）。此时，我们必须设法找到第二个问题的答案：“何时停止液体复苏？”避免液体超负荷。我们必须结合考虑临床情况来维持组织灌注、进行器官支持，避免输液的决定应基于指示过量输液风险的指标。期待达到液体平衡状态。既要避免复苏不足，又要避免液体过量。

此阶段的重点是“何时停止液体复苏”，避免液体过量。评估液体反应性同样重要，当它们变为负值时，停止液体复苏；需要考虑患者的临床状况；当指标提示出现补液过多的危险信号时，停止液体复苏。

（3）稳定（Stabilization）：与前两个阶段不同，此阶段没有休克，或即将发生休克的威胁，因此治疗目标为晚期保守的液体管理。只有在正常液体流失（即肾、胃肠、无知觉），以及如果患者由于未解决的病理条件而遭受持续损失时，才需要液体疗法。维持液应该只用于满足日常需要，临床医生也应该意识到隐藏的强制性液体摄入量。需要注意液体过量的可能性，这一阶段的液体平衡开始转向负平衡，患者情况稳定，没有休克或即将休克的表现，因此液体治疗仅用于补充正常液体流失（经肾和消化道丢失、不显性失水）。当已经通过其他途径补充了水、糖及电解质（肠内营养、肠外营养、药液）时，停止维持性静脉补液。

（4）去复苏（Evacuation）：具体指晚期目标导向液体去除和晚期保守液体管理。晚期目标导向的液体去除包括积极、主动使用利尿剂和净超滤的肾脏替代治疗去除液体，特点是转向液体负平衡。晚期保守的液体管理描述了适度的液体管理策略，以避免（或逆转）液体超负荷，这一阶段的风险是，过于激进的液体去除和引起低血容量，这可能会触发血流动力学恶化和低灌注的“第四打击”。此阶段若需补液，可以使用白蛋白，这利于保持血管壁完整性，更易达到低白蛋白血症液体负平衡，且造成肾毒性的可能性更小。

一项回顾性队列研究对液体输注和去复苏的特点、液体平衡、去复苏和临床转归之间的关系以及重症患者液体正平衡的危险因素进行了分析。研究共纳入400例进行有创机械通气>24 h的英国和加拿大ICU重症患者，通过多变量逻辑回归模型探究患者30天死亡率的危险因素。结果提示：通过限制维持性补液量、药物稀释液量和采取去复苏措施以限制第3天液体量，可能具有潜在的治疗获益。

6. 限制性液体方案 & 自由输液方案

（1）自由输液方案：自由液体策略主导了目前美国的急诊治疗，部分基于SCC指南的建议和早期目标导向治疗。最初6 h内给予大量液体（50～75 ml/kg，80 kg成人4～6 L），后期使用升压药。早期液体治疗可通过增加静脉回流和心输出量来增强或维持组织灌注。然而，液体也可能产生有害影响，引起重要器官水肿，导致器官功能障碍和氧输送障碍。医疗保险和医疗补助服务中心和联合委员会的SEP-1核心措施也鼓励在确认感染性休克后3 h内注射至少30 ml/kg的晶体液体。在脓毒症和脓毒症休克的观察研究和随机试验中，发现更高容量的静脉输液是有害的。这些患者的不良反应包括加重肾损伤、呼吸衰竭和更高的死亡风险。然而，最近一项对随机试验荟萃分析的系统综述评价了脓毒症成人患者较低的静脉输液量对比较高的静脉输液量，显示这些随机试验的数量和质量都很低。

脓毒症的液体复苏和管理对脓毒症患者至关重要，与其预后密切相关，同时对临床医生也是严峻挑战。应按照“ROSE”策略的四个阶段进行合理的液体管理，初始复苏阶段给予充分适当的液体，同时应根据动态指标参数、乳酸、毛细血管再充盈时间（CRT）等来个体化指导复苏，避免液体过负荷。血流动力学在其中的作用越来越凸显，但仍需要高质量的RCT研究来证实基于血流动力学的液体复苏策略。