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支气管镜入门|气管镜检查中医源性出血的危险因素、预防措施及处理

2022-06-26作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创

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在支气管镜检查期间,严重的医源性出血较为罕见,多数出血是自限性的。在经支气管镜肺活检(TBLB或冷冻的TBLB后可能会发生危及生命的出血。术前需充分评估适应证及危险因素,术中出血应积极按照程序止血。 



概述


支气管镜是肺部疾病诊疗过程中不可或缺的技术之一。其中医源性出血是最常见也是最为棘手的并发症,尽管这一并发症可能危及生命,但国际上主要的胸科协会对于医源性出血的处理指南提供的建议很少。本综述的目的是提供一个简明的出血发生率、严重程度和危险因素的概述,以提供合理的预防措施的建议,并在出血情况下给出一定的止血措施。


发生率


支气管镜检查期间出血发生率为0.26%~5%,这取决于患者人群和实施的手术及采样组织。大出血率极其罕见,且主要由治疗性而非诊断性支气管镜检查引起。虽然活检相关的大出血和死亡发生率并不高,但几乎所有的呼吸内镜检查中心,特别是年检查量较高的医疗中心,在临床实践中多少会遇到近乎致命或致命的出血。


严重程度


出血的严重程度可根据出血流量或为控制出血而采取的干预措施来确定。后者受测量变异性和支气管分泌物、血液稀释的影响较小,因此更适合描述临床相关出血。

  • 无出血或微量出血:术中出血能自行停止。

  • 少量出血:需要预冷生理盐水或肾上腺素止血。

  • 中等量出血:需要球囊堵塞或氩等离子体凝血(APC)止血。

  • 严重出血:因出血导致血流动力学不稳定、持续低氧饱和度。


危险因素


支气管镜检查期间出血的危险因素分为手术相关、患者相关、药物危险因素和与取样组织相关危险因素。

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患者相关危险因素

  • 肺恶性肿瘤患者:肿瘤组织血供丰富、组织坏死容易合并炎症。

  • 尿毒症患者:尿毒症会影响血小板功能,延长止血时间。关于支气管镜在尿毒症患者中的应用安全性的数据非常缺乏。最近的一项回顾性研究中,没有记录到尿毒症患者支气管镜检查出血风险的增加。但有一些学者建议慢性血液透析患者在术前完成静脉血液透析和预防性应用特立加压素。

  • 肝衰竭患者:因其可导致凝血异常(凝血酶时间延长和血小板减少)。对于怀疑或有证据表明患有肝病的患者,建议在支气管镜检查前进行凝血检查并优化凝血状态。

  • 肺动脉高压患者:目前建议肺动脉压(PAP)升高患者谨慎行支气管肺活检(TBLB)。此外,一项调查报告认为平均PAP(mPAP)大于50 mmHg对TBLB是不安全的。


操作相关危险因素

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根据现有文献,上图总结了不同操作的风险程度。单纯支气管镜检查和支气管肺泡灌洗被认为是非常无创伤的,报道认为是安全的,即使在严重血小板减少的患者中通过经鼻途径气管镜检查。然而,许多权威人士建议在血小板减少的患者中经口进行支气管镜检查。


支气管超声引导下经支气管针穿刺(EBUS-TBNA)是一种非常安全的手术,1317例接受手术的患者中仅有3例发生出血。在同一研究中,EBUS-TBNA对服用氯吡格雷的患者甚至可能是安全的。周围病变或肺实质TBLB活检出血风险较上述检查风险明显升高。肺实质冷冻活检后出血的风险最高,最近被认为是一种对间质性肺疾病具有更高诊断性能的技术。这种技术允许比传统TBLB更大的活检,代价是出血风险升高,建议在活检时预防性使用填塞球囊。

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取样组织相关危险因素

样本组织的血管化是出血的重要危险因素之一。血管增生的炎症组织、肿瘤或转移的活检出血率升高。一些文献已经报道了肾癌或甲状腺癌的支气管内转移、淀粉样变也更容易发生大出血。此外,与严重出血高风险相关的情况是存在血管异常的。支气管黏膜下层增生性发育不良动脉可表现为无脉动的支气管内病变。

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预防措施

一般预防性措施包括:术前详细了解患者病史、用药史、外伤出血史、体格检查、心肺功能、相关实验室化验及影像学检查,并作充分评估。对于拟行EBB、TBLB和TBNA者,如静脉使用普通肝素作为预防或者治疗的患者,术前建议停用6 h;使用低分子肝素预防和治疗者分别停用10~12 h和24 h;而使用磺达肝癸钠抗凝者建议停用36~42 h,口服华法林者建议停用5 d;服用氯吡格雷者则建议停用5~7 d,服用直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂者,如达比加群或利伐沙班等,建议术前停用2~3 d,服用阿司匹林者可不停用。


抢救设备准备:呼吸内镜室除需备常规使用的止血药物,如肾上腺素、血管升压素等药物之外,还需配置可进行腔内压迫止血的球囊以及相应的导引钢丝,气管插管所需的开口器、喉镜、多种规格的气管导管,人工球囊或呼吸机等。


药物相关危险因素

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预防性用药


临床实践中,在呼吸道中预防性滴注血管收缩剂,如肾上腺素、血管升压素可能起到预防或减少术中出血的作用,然而,该措施缺少研究支持。对于镜下出血风险极大的介入操作,英国胸科协会(BTS)建议可考虑预防性滴注肾上腺素,但可增加不良心血管事件的发生。有研究指出使用低至100 μg肾上腺素静脉即可能诱发心血管事件。对于无论是气道内病变,还是周围肺损伤、弥漫性实质病变进行的介入操作所诱发的出血,预防性气道内滴注血管收缩剂均缺乏循证依据支持。因而,此举在临床中并未被广泛采用。事实上,采用药物预防经支气管镜介入操作相关的出血,尚需深入研究。


止血措施


一般止血措施

在临床上绝大部分经支气管镜诊疗操作诱发的出血是少量或者微量出血,往往能自行止血。止血时间界值定义为2 min,>2 min尚不能自行止血者认为需要采取进一步止血措施。如遇到气道内中、大量出血,在未建立人工气道前,保持气道通畅十分关键;调整患者体位至出血侧侧卧位,提高吸入氧浓度,在支气管镜引导下尽快建立人工气道,开通静脉通路。


药物止血

以下几类药物目前在临床中应用较普遍。

(1)4℃生理盐水:机制源于冷诱导血管收缩的原理,预冷生理盐水灌注通常是面临腔内出血时首先采取的措施。腔内滴注一定量的生理盐水除有助于止血外,还能起到冲洗作用,恢复视野清晰。一般每次滴注 5~10 ml,且能反复多次使用, 但仅限于微量或少量出血的处理。

(2)血管收缩剂:①肾上腺素,推荐按照 1∶1000 配成肾上腺素生理盐水溶液,即2 mg肾上腺素溶于20 ml生理盐水;也有使用浓度更小的 配比(1∶1000~1∶20000),用于局部腔内注射,通过收缩血管而起到止血作用;②去甲肾上腺素,收缩外周血管的强度大于肾上腺素,一般按照1∶10000配成去甲肾上腺素生理盐水溶液局部腔内注射使用;③垂体后叶素,目前认为血管收缩剂止血效果明显优于预冷生理盐水,但其存在明显的心血管系统不良反应,限制了其反复和大剂量使用。

(3)凝血酶类药物:①凝血酶,一般配成50~2000 U/ml凝血酶稀释液,需要直接接触创面使用,止血强度与肾上腺素接近;②蛇毒血凝酶,配制成1~2 KU,可局部应用,也可静脉注射、肌内注射或皮下注射。

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其他止血措施

对于叶段支气管出血,可采用支气管镜楔入末端填塞压迫止血。腔内球囊填塞压迫止血往往能取得快速的止血效果,球囊的压力一般以1~2个大气压为宜。APC是一种非接触式热消融技术,利用氩气产生热量达到止血目的。热能传递的穿透深度为2~3 mm,凝固和破坏组织。此外,还可通过支气管动脉栓塞、外科手术止血。


总结


在支气管镜检查期间,严重的医源性出血较为罕见,多数出血通常是自限性的。在TBLB或冷冻的TBLB后可能会发生危及生命的出血。术前需充分评估适应证及危险因素,术中出血应积极按照程序止血。


来源中国呼吸治疗 作者嘉兴市第一医院朱超平  


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