术后解剖结构改变患者的良性胆道疾病诊治一直是消化内镜医师面临的棘手问题。有研究证实，球囊

辅助内镜下逆行胰胆管造影术（BE-ERCP）在多数情况下诊治这类疾病安全有效，但由于操作技术难度较大以及操作时间限制，手术成功率并不能得到有效保证。

对于BE-ERCP失败的解剖改变患者，经皮肝介入治疗或外科手术干预胆道良性疾病是一种传统替代手段，但这两种治疗方案创伤较大，患者住院时间较长，均会导致患者术后生活质量下降。近日，日本学者的一项研究或可为术后解剖改变患者带来治疗新方法，本期内镜新视角将为您详细介绍此项研究。

研究简介

日本一项研究表明，对于BE-ERCP失败、术后解剖结构改变的良性胆道疾病患者，超声内镜引导下顺行干预（EUS-AI）是一种安全、有效的治疗方法，或可成为该类患者临床处置的二线方案。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2019，89（2）:399-407]杂志2月刊（后附研究原文）。

该研究共纳入术后解剖结构改变且BE-ERCP治疗失败的良性胆道疾病患者37例，其中胆总管结石患者11例，肝内胆管结石5 例，吻合口狭窄21例。良性胆道疾病的临床诊断基于CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）和内镜图像以及细胞刷检及活检结果。患者BE-ERCP失败的原因有：乳头或吻合口插管困难13例，取石困难9例，引流困难4例，选择性胆管插管困难6例，吻合口识别困难5例。

对受试者行EUS-AI治疗良性胆道疾病。EUS-AI基本操作过程如下：根据患者术后解剖结构行超声内镜引导下肝-胃造瘘或肝-空肠造瘘，然后直接行一期超声引导下经肝顺行取石术或顺行球囊扩张术治疗吻合口狭窄；或首先于胆管内置入单猪尾塑料支架或部分覆膜自膨式金属支架，待瘘口通道成熟后（至少1个月）应用治疗性十二指肠镜行二期EUS-AI。当结石太大或吻合口严重狭窄导致行EUS-AI困难时，应用经口胆道镜通过人工造口进行干预处理，行胆道镜引导下的碎石术和吻合口狭窄扩张等治疗（图1）。

图1 经口胆道镜辅助顺行干预治疗方案：A，经肝空肠造口，在导丝引导下顺行干预严重吻合口狭窄；B，胰十二指肠切除术后，采用电液碎石方法经造口行顺行碎石术治疗肝内胆管结石

图2 经口胆道镜辅助顺行干预处理肝空肠吻合口严重狭窄：A，可见严重的吻合口狭窄（白色箭头处）；B，导丝穿过狭窄的肝空肠吻合口

图3 经口胆道镜辅助顺行碎石术治疗肝内胆管结石：A，EUS 引导下肝胃造口；B，肝胃造口术1月后行胆道镜引导下电液碎石术

肝-胃造瘘或肝-空肠造瘘的技术成功定义为胆管内成功放置支架；内镜下顺行干预的技术成功定义为结石成功取出和吻合口狭窄成功扩张；临床有效定义为患者术后3月内黄疸症状改善与胆管炎症状缓解。

研究结果显示，肝-胃造瘘或肝-空肠造瘘的总体技术成功率为91.9%（34/37）；不良事件（胆汁性腹膜炎）的发生率为8.1%（3/37）。一期EUS-AI 成功率为100%（8/8），无不良事件发生；26例于一期造口1~2月行二期处理，其中6例于荧光透视下内镜顺行治疗成功，19例应用经口胆道镜辅助顺行干预（吻合口狭窄6例，结石13例），1 例行磁压缩吻合术。总体临床有效率为91.9%（34/37）。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 赵桂平 整理）

专家点评

不断探索新术式，满足各类患者治疗需求

首都医科大学附属北京友谊医院   张澍田

目前，BE-ERCP已成为术后解剖异常患者胆道疾病诊治的一线干预手段，其临床有效性已得到广泛认可。当不具备BE-ERCP条件或BE-ERCP治疗失败时，经皮经肝穿刺引流和序贯经皮经肝胆道镜辅助手术或外科干预成为主要的替代手段。

近年来，超声内镜引导下经胃/肠胆道引流术（EUS-BD）在ERCP（包括BE-ERCP）失败病例中逐渐得到应用，与传统替代手段相比，EUS-BD具有“微创”、住院时间短等优点。目前见刊的少量文献数据也表明，EUS-AI可以作为术后解剖异常患者良性胆道疾病的一种有效且安全的替代治疗手段。

EUS-AI与其他干预措施相比有以下优点：①操作时间相对较短；②通过肝肠造口对病变进行顺行干预简单有效；③ EUS-BD的内引流方式不存在外部引流的导管相关问题。

如果结石较小或非严重的吻合口狭窄，一期EUS-AI可以减少内镜手术的干预次数，本研究中一期EUS-AI的8例患者并未发生胆漏等并发症。比较一期和二期EUS-AI两种具体操作手段，肝肠造口成熟后再行二期介入可以预防胆汁泄漏，一般认为较一期EUS-AI更安全，且成熟的肝肠造口更有利于机械碎石术或胆道镜操作等顺利进行。对于二期EUS-AI肝肠造口支架的选择，EUS-BD的意义更多的在于从胃肠道至胆管通路的建立，而不是胆汁的引流。因为支架一般是在1~2 个月后被取出，因此支架的长期通畅性不是非常重要。从医疗费用的角度考虑，塑料支架优于覆膜金属支架。

在患有肝内胆管结石的术后解剖异常病例中，往往没有足够的空间进行机械碎石；在严重吻合口狭窄的病例中，透视引导下用导丝手法处理严重吻合口狭窄是极其困难的。从成熟的肝肠造口插入经口胆管镜进行顺行干预可使上述问题得到解决。

在本研究中，研究者在肝肠造口通道成熟后，应用经口胆道镜通过人工造口对上述问题进行了干预处

理，总体有效率非常令人满意。

虽然EUS-AI是一个有效的操作手段，但仍有一些技术问题需要特别关注。首先，良性胆管疾病的肝内胆管扩张往往比恶性胆管狭窄和梗阻性黄疸的肝内胆管扩张更薄，因此胆管穿刺可能比较困难；反复发作胆管炎导致的胆管壁硬化或胆管内含有大量结石时，造口扩张及支架置入也很困难；此外，对于严重吻合口狭窄的病例，所有的顺行干预也可能存在困难。

综上所述，应用EUS-AI对BE-ERCP操作失败、术后解剖结构改变的良性胆道疾病诊治是一种安全有效的替代方法，但其确切临床效果仍需进一步大规模前瞻性研究和长期随访来证实。

（本文原载于中国医学论坛报2019年6月6日D2版，如需转载，请联系授权）