北京大学医学部 庄辉

我国丙肝流行现状

2017年世界卫生组织 （WHO）报告，全球人群丙肝病毒血症（HCV RNA）流行率为1%，估计全球HCV感染者约7100万例。我国人群HCV RNA流行率属中低水平（0.6%~0.8%），但HCV感染人数全球最多（约1000万例），占全球1/7（图1）。

2007-2017年，我国每年报告的丙肝病例数明显上升。2007年为92376例，而后逐年上升； 2012-2016年维持在20万~21万例，2017年增至242897例，是2007年的1.6倍（图2）。

我国HCV感染者主要是丙肝高危人群，例如人类免疫缺陷病毒（HIV）患者、血透析患者、男男同性恋、性工作者、静脉注射毒品者、性病患者、供血员、器官移植患者等。在一些农村地区，因不安全注射，丙肝呈高地方性流行，内蒙古、黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、安徽、江苏、福建等地均有报道。此外，丙肝医源性传播也时有发生，主要由血透析、输血、反复使用未经消毒的医疗器械和不安全注射等所致，引起政府和社会各界的广泛关注。

提高我国丙肝诊治率迫在眉睫

2016年5月，第69届世界卫生大会通过WHO提出的消除病毒性肝炎策略，要求到2030年新发慢性乙肝和丙肝下降90%，因慢性乙肝和丙肝相关死亡减少65%，具体指标包括：① 血液安全率100%；② 安全注射率100%；③ 消除危害 率（即向静脉注射毒品者提供一次性注射器）83%；④ 丙肝诊断率90%；⑤ 丙肝治疗率 80%。

我国要实现上述目标，面临的最大挑战是如何达到90%的丙肝诊断率和在诊断的丙肝患者中达到80%的治疗率。根据Polaris Observatory估计，2017年我国已有HCV感染者9758760例，但仅诊断1775471例，诊断率为18.2%；治疗125000例，治疗率为1.3%（图3）。因此，提高丙肝诊断率和治疗率刻不容缓。

如何提高丙肝诊断率和治疗率？

政府主导，制订消除丙肝的国家级行动计划

2014年9月埃及启动全国性消除丙肝行动计划，所有患者均可在网上登记申请丙肝筛查和治疗，至2017年10月网上申请者已达1718471例。国家拨款3.5亿美元用于丙肝治疗，88%丙肝患者的治疗费用完全由政府支付，其余12%由患者自己支付降价的药品费用。至今已治疗约150万例丙肝患者，是全球治疗丙肝患者最多的国家。丙肝治疗率由2015年的3%升至2016年的10%。

2015年4月格鲁吉亚政府启动消除丙肝计划，包括提高公众对病毒性肝炎的认知度；监督卫生部门对病毒性肝炎所采取的防治措施；预防病毒性肝炎在社区和卫生机构传播；要求每年治疗2.5万例丙肝患者，减少丙肝的新发感染和相关死亡。

2015年12月澳大利亚政府拨款10亿澳元启动丙肝治疗，应用多种直接抗病毒药物 (DAA) 治疗方案；所有丙肝患者均可得到治疗，无丙肝病期限制，无饮酒和使用毒品限制，无治疗次数限制，患者只需支付7~38澳元/月配药费用，即可获得DAA治疗。

至今已有80个国家制订了消除病毒性肝炎的行动计划。2017年11月我国国务院11个部委联合发布了“中国病毒性肝炎防治规划 (2017~2020年)”。该规划提出与丙肝有关的全国整体实现指标：①  大众人群病毒性肝炎防治知晓率＞50%；② 血站血液丙肝病毒检测率达100%。

对丙肝高危人群和高发地区进行筛查、诊断、治疗和监测

图4 澳大利亚不同筛查和治疗策略对注射毒品人群丙肝年发病数的影响（Int J Drug Policy 2017，47：107-116）

2014年7月原国家卫生计生委发布《丙型病毒性肝炎筛查及管理》行业标准，并于2014年12月15日正式实施，该标准明确了丙肝筛查的高危人群、筛查时间、检测方法及患者管理规范等，极大地提高了我国丙肝的诊断率和治疗率。但该标准主要针对到医院就诊的患者。欲进一步提高我国丙肝的诊断率和治疗率，必须对社区丙肝高危人群及一些农村地区的丙肝高发点进行筛查和管理。只有扩大治疗+HCV RNA检测+每年对高危人群筛查，才能大大减少丙肝发病，达到WHO提出的目标（图4）。

通过政府谈判机制，降低抗HCV药物价格，提高治疗可及性

埃及、澳大利亚、格鲁吉亚等国通过政府谈判机制，降低了DAA药物价格，大大提高了丙肝治疗的可及性。例如在埃及，索磷布韦/雷迪帕韦（ledipasvir）12周疗程的治疗费用为900美元。澳大利亚为5799美元，远低于美国、丹麦、拉塔维亚等国的治疗费用（图5）。

DAA药物价格下降，使更多的丙肝患者得到治疗，HCV感染的流行率明显下降。例如在埃及，2008年15~59岁人群抗-HCV和HCV RNA流行率为14.7%和9.9%，2015年降至10.0%和7.0%，分别下降32%和29%。

将DAA纳入基本药物目录和大病保险救助

2017年我国国家食品药品监督管理总局批准了4个国外药厂生产的DAA，包括百时美施贵宝公司的盐酸达拉他韦和阿舒瑞韦，艾伯维公司的奥比帕利和达塞布韦钠，吉利德公司的索磷布韦和西安杨森公司的西美瑞韦（simeprevir）。索磷布韦+利巴韦林治疗丙肝24周的药物费用为117960元人民币 (不包括利巴韦林费用)；奥比帕利和达塞布韦钠治疗丙肝12周的药物费用为58968元人民币；盐酸达拉他韦和阿舒瑞韦治疗丙肝12周的费用为57810元人民币（图6）。

2018年1月18日国家统计局发布，2017年我国居民人均可支配收入为25974元人民币，城镇和农村居民人均可支配收入分别为36396元和13432元人民币。上述治疗丙肝的DAA药物费用远高于城乡居民人均可支配收入，大大高于居民灾难性支出限。因此，除通过政府谈判机制，降低抗HCV药物价格外，还应将DAA纳入基本药物目录和大病保险救助。

加快研发国产DAA仿制药

印度DAA仿制药索磷布韦/雷迪帕韦12周疗程的费用仅为307美元，明显低于原创药物。埃及报告，DAA仿制药的价格较原创药的价格低85%。目前埃及国家控制病毒性肝炎委员会治疗的丙肝患者中，89%使用国产的DAA进行治疗。

我国国产的抗乙肝病毒的核苷 (酸) 类似物和干扰素价格也明显低于同类进口药物，大大提高了乙肝抗病毒治疗的可及性，值得借鉴。

加强丙肝预防，加强公众健康教育，消除丙肝歧视，动员全社会力量防治丙肝

我国防治丙肝的经验表明，加强丙肝预防尤为重要。1992年全国血清流行病学调查表明，我国一般人群抗-HCV流行率为3.2%，在无丙肝抗病毒治疗和疫苗预防的情况下，通过供血员丙肝筛查、使用一次性注射器、医疗器械消毒和加强公众健康教育等预防措施，至2006年我国一般人群抗-HCV流行率降至0.43%，说明加强预防对控制丙肝极为重要。

最近对全球210个国家和地区的调查表明，91个国家和地区有丙肝治疗持续病毒学应答 (SVR) 资料。结果发现，虽然次撒哈拉非洲和中东等国家和地区也开展丙肝治疗，但由于缺乏有效预防，新发丙肝患者人数超过治愈的病例数，丙肝患者人数不降反增。例如次撒哈拉非洲增加2.08%，中东增加4.32%（图7）。因此，在提高丙肝诊断率和治愈率同时，必须加强对丙肝的预防，这样才能达到WHO提出的至2030年消除病毒性肝炎的策略目标。