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如何判断普通感冒合并了细菌感染？|医学笔记

2023-05-16作者：论坛报小璐资讯

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感冒可诱发细菌性CAP和慢性结构性肺部疾病急性发作(如COPD和支气管扩张急性发作)，推荐及时参照相关指南进行诊断和治疗(中质量证据)。

若感冒症状持续超过7~10 d或5 d后症状不缓解反而加重，且出现以下状况：(1)鼻涕或痰液性状和颜色变化；(2)发热>38 ℃；(3)症状缓解后又加重；(4)单侧颌面部疼痛；(5)CRP和PCT增高，可考虑并发ABRS。经验性抗感染治疗，建议根据当地细菌耐药流行病学，选用青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松或头孢噻肟；在肺炎链球菌对青霉素不敏感率较高的地区或90 d内用过抗生素的成人患者，可考虑选择呼吸喹诺酮；若高度怀疑金葡菌感染或副鼻窦吸取物培养为金葡菌生长，针对甲氧西林敏感金葡菌可选用苯唑西林或氟氯西林等抗生素，针对甲氧西林耐药金葡菌可选用糖肽类(如万古霉素和替考拉宁)或恶唑烷酮类(如利奈唑胺)等抗生素(高质量证据)。

证据总结：感冒诱发CAP和慢性结构性肺部疾病急性发作的诊断和治疗，可参照相关更新的指南，本文不赘述。

急性上呼吸道病毒感染症状持续时间超过10 d或5 d后病情缓解又加重，是继发ABRS的特点之一，临床诊断ABRS需要综合考虑疾病演变过程和细菌感染征象，如鼻涕或痰液性状变化、发热>38 ℃、症状缓解后又加重以及单侧颌面部疼痛等，约有60%可以通过副鼻窦穿刺吸出液培养确诊为ABRS。

2015年Smith等系统评估和荟萃分析(包含9 595例患者29项临床研究)结果显示：临床诊断ABRS的患者中，61.0%副鼻窦分泌物细菌学培养阳性。Payne和Benninger荟萃分析有关ABRS研究，结果显示，患者上颌窦和中耳分泌物细菌培养阳性率高低顺序依次为：肺炎链球菌(32.7%)、流感嗜血杆菌(31.6%)、金葡菌(10.1%)和卡他莫拉菌(8.8%)。但金葡菌是否为ABRS主要致病菌尚存在争议，金葡菌中耳分泌物培养阳性，不排除为定植菌，美国感染疾病学会《成人和儿童急性鼻副鼻窦炎临床实践指南》认为金葡菌不多见，在成人仅占2%~3%。

临床资料显示，抗生素治疗可加快ABRS临床治愈和细菌根除，缩短康复时间，根据指南选择抗生素是治疗ABRS最具成本效益的临床策略。2020年EPOS荟萃分析(包括3项RCT研究)结果显示：抗生素(包括阿莫西林和青霉素)治疗ABRS临床症状改善率明显优于安慰剂。陈丽金等荟萃分析莫西沙星治疗ABRS疗效与安全性(共纳入5项RCT，2 453例患者)，结果显示：完成试验人群分析，莫西沙星组临床有效率高于其他对照组抗菌药物(P＝0.04)，但2组细菌清除率差异无统计学意义(P＝0.24)；意向人群分析，未发现莫西沙星组临床有效率和不良反应率优于对照组(P>0.4)。

其他证据：我国一项前瞻性病原学研究显示，对肺炎链球菌敏感的抗生素排序为：呼吸喹诺酮(接近100%)>头孢曲松(70%)>阿莫西林(50%)。2021年《CHINET中国细菌耐药监测结果》(www.chinets.com)显示，成人非脑膜炎青霉素敏感肺炎链球菌分离株，对包括左氧氟沙星和莫西沙星在内的呼吸喹诺酮敏感度分别为95.5%和97.2%，对青霉素中介肺炎链球菌和青霉素耐药肺炎链球菌分离株的敏感度92%；红霉素、克林霉素和磺胺对青霉素敏感肺炎链球菌、青霉素中介肺炎链球菌和青霉素耐药肺炎链球菌的敏感度均在30%以下，但万古霉素和利奈唑胺保持100%敏感度；未发现金葡菌对万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药；抗生素对成人流感嗜血杆菌敏感度依次为左氧氟沙星(98.3%)、头孢曲松(93.1%)、阿莫西林/克拉维酸(81.4%)、阿奇霉素(77.2%)和头孢呋辛(64.9%)。流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药性逐年增加，2021年达到62.2%，与产β-内酰胺酶菌株比例增高有关。

附注：感冒继发ABRS较少见。ABRS与普通感冒累及部位相同，但治疗方法迥异。若明确为ABRS，抗生素是重要治疗手段。经验性应用抗生素，需要参考当地细菌耐药流行病学和患者90 d内抗生素用药情况。

节选自《成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023)》

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