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陈旧性心肌梗死一例

2020-08-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：复旦大学附属中山医院黄东

主诉及现病史

主诉：反复胸痛1年，发现冠脉病变4月。

现病史：患者诉2019年4月快走时突发胸痛，为左上陶部紧缩样疼，可放射至左侧肩器伴胸网出汗，持续约20分钟左右休息后好转，无头晕、晕、恶心，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、糖尿病、陈旧性心肌梗死

诊疗思路及过程

1主动脉瓣膜病变：主动脉瓣扶窄关闭不全均可影响冠脉供血，导致心肌供血相对不足，亦可表现为心纹痛，常有相关瓣膜病变病史，查体可有主动脉瓣区心脏杂音，心超可见瓣膜功能障碍把厚型梗阳性心肌病：该病可表现为心绞痛、厥及呼吸困难等，心电图可见左心室肥厚维发性ST改变，心超检查可见左重游离壁增厚
2心脏神经症：为短暂的刺痛喊持久的隐痛，患者常喜欢不时地吸大口气或作叹息性呼吸，胸痛部位多在左胸心尖部附病疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在朐前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧

1、完善三大常规、粪隐血、肝肾功能、电解质、胸片、心超等检查
2、择期冠脉造影，必要时行PCI；
3、予以抗血小板、调脂稳定斑块等治疗

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、陈旧性心肌梗死
3、高血压2级
4、2型糖尿病
5、痛风

治疗方案

阿司匹林                         0.1g/片    每天一次每次一片
硫酸氢氯吡格雷片      75mg/片   每天一次每次一片
阿利西尤单抗               75mg/支   两周一次皮下注射
阿托伐他汀钙片           20mg/片每晚一次   每次一片
阿卡波糖                        50mg/片每天一次   每次一片

随访及患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）
严格控制LDLC<1.4mmol/L
控制饮食及适量运动

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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