2024年1月19日，SCCM在Critical Care Medicine杂志发布了《2024重点更新：糖皮质激素在脓毒症、急性呼吸窘迫综合征和社区获得性肺炎中的应用》（以下简称2024版指南）。本次指南更新重点聚焦于脓毒症和脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和社区获得性肺炎（CAP）这三类疾病。这些疾病都是临床诊疗中最常应用糖皮质激素的疾病，且有足够多新的证据来重新评估应用指征，为住院患者使用糖皮质激素提供循证建议。与2017版指南相比，2024版指南在这三类常见的危重病患者群体中如何使用糖皮质激素提出了建议，且有较大改动，更新对比要点见表1。本文结合2024版指南对更新的推荐意见进行解读。

ARDS是一种由肺内和肺外因素引起的急性呼吸系统疾病，其特征表现为非心源性肺水肿引起的双侧胸部浸润伴难治性低氧血症。ARDS病情进展迅速，患者常因多脏器功能障碍而死亡，病死率达30%～40%。ARDS的诊断标准一直在演变和更新， 特别是COVID-19的大流行，促使人们在ARDS的管理和研究方面的认识也在不断加深。2023年7月，ARDS全球新定义正式发布，有利于早期识别ARDS疾病人群并尽早做出临床干预。但是ARDS仍缺乏有效的药物治疗。尽管一直以来没有明确的循证医学证据表明糖皮质激素的应用对ARDS患者的生存或预后有显著的益处，但其仍是ARDS治疗中使用最广泛的药物之一。虽然糖皮质激素在理论上对ARDS有益，但多项临床研究的结果并不一致，一些研究表明糖皮质激素能够降低病死率、改善预后，而另一些研究则未发现显著效果或甚至发现有害作用。随着ARDS越来越被认为是一种异质综合征，并且现在已经在ARDS患者中发现了不同的表型，参与ARDS试验患者间的不同表型或许可以用于解释多项临床研究结果的不一致，这也为量身定制治疗策略提供了可能。

2024版指南共纳入了18个RCT比较了糖皮质激素与安慰剂或标准治疗对急性呼吸窘迫综合征患者的影响，其中6项研究包括COVID-19患者。专家小组认为糖皮质激素在ARDS治疗中起到了中等的治疗效果，尽管糖皮质类激素可能会引起血糖升高，但在不同的研究中高血糖的定义不同，且可以通过药物干预进行短期管理。此外，其对胃肠道出血、神经肌肉无力、继发性感染和神经精神疾病的影响仍不确切。总的来说，短期应用糖皮质激素的不良影响在很大程度上仍是未知。因此专家小组认为在ARDS患者中使用糖皮质激素利大于弊，建议成人ARDS患者使用糖皮质激素。

这与2017版指南不同，既往指南建议中重度ARDS患者早期（发病14天内）使用糖皮质激素。另外根据现有研究数据，该小组不推荐一种特定的糖皮质激素或给药方案。专家小组认为多种给药策略是可以接受的，具体的选择最好留给临床医生自行决定。在本次更新中列出了RCT研究中常用的给药方案（见表2）。

CAP的发病率为1~25例/（千人·年），男性、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、有其他合并症患者，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的CAP发病率较高。大约40%的CAP患者需要住院治疗，其中5%的患者需要入住ICU，主要是因为休克或需要机械通气。虽然近年来临床诊疗技术不断提升，但CAP死亡率却无明显下降。一般认为，CAP特别是重症患者体内可能发生过度炎性反应，导致糖皮质激素相对不足。因此，糖皮质激素作为辅助治疗的作用逐渐被重视，但疗效仍存在一定争议。尽管存在争议，但在CAP的实际诊疗工作中，糖皮质激素的使用仍然较为普遍。虽然目前并不缺乏支持应用糖皮质激素治疗重症CAP的临床研究证据，但权威指南在这一问题上仍然比较谨慎。很大程度上还是因为还有几个相关的关键问题没有解决，哪些重症CAP患者可能从糖皮质激素治疗中获益？如何把握糖皮质激素治疗的时机？如何把握糖皮质激素的剂量和疗程？

2024版指南共纳入了18项RCT比较了是否使用糖皮质激素治疗对社区获得性细菌性肺炎患者的影响。其中10项研究归为重症肺炎研究，8项研究归为非重症肺炎研究。在重症患者中，应用糖皮质激素可能降低住院死亡率，而在较轻患者中未见此效应。除死亡率以外的结果，没有出现基于严重程度分组的亚组效应。通过利弊权衡，专家小组推荐重症细菌性CAP患者使用糖皮质激素，而不推荐对住院的较轻的细菌性社区获得性肺炎的成人患者使用糖皮质激素。推荐中提到的细菌性CAP并不需要微生物学确诊，而是指临床高度怀疑细菌性肺炎而经验性使用抗生素治疗的患者。全球范围内的CAP具有多变的微生物学，因此糖皮质激素是否可以推广到其他病因的CAP是不确定的。

这与2017版指南不同，既往指南建议社区获得性肺炎的住院患者使用糖皮质激素5-7天，每日氢化可的松剂量＜400mg或等效剂量。更新后的建议认为何种给药策略有赖于临床医生的自主选择，多种给药策略是可以接受的。经典的给药方案是每日40-80mg甲泼尼龙，持续5-7天。在本次更新中列出了RCT研究中常用的给药方案（见表2）。

CIRCI这一术语于2008年由SCCM和ESICM引入。随着医疗实践的不断发展和新证据的涌现，如何合理使用糖皮质激素对于优化患者治疗、改善临床结果具有重要意义。这次指南更新基于大量新的临床研究成果，针对脓毒症、ARDS和CAP这三种常见的重症患者群体，对糖皮质激素的应用提出了明确的推荐，较既往指南有较大改动，包括在脓毒性休克患者中有条件推荐使用糖皮质激素，但不推荐大剂量、短疗程的使用；在ARDS患者中建议使用糖皮质激素以降低死亡率和减少住院时间；对于重症社区获得性细菌性肺炎患者，强烈推荐使用糖皮质激素，而对于较轻的病例则不推荐。这些建议不仅为成人患者提供了明确的治疗指导，同时也强调了需要进一步研究来评估糖皮质激素在儿童患者中的应用。

本次指南更新不仅更新了临床推荐，还列出了RCT研究中常用的给药方案，为临床医生在具体治疗中的决策提供了实用的参考。这些建议和方案的提出，将有助于改善危重症患者的预后，提升治疗效果，同时也为未来的临床研究指明了方向。

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委

空军军医大学西京医院宋立强教授组稿