陈绍良教授于TCT现场报告

研究背景

左室或左房充盈压增高，继而肺静脉压升高，导致被动性或毛细血管前性肺动脉高压（Ipc-PH），其肺血管阻力（PVR）及肺动脉舒张压差（DPG）正常。部分患者会出现肺血管重构，导致混合型毛细血管前和后肺动脉高压（Cpc-PH），定义为PVR>3 WUs 和（或）DPG ≥ 7mmHg，并进一步增加肺动脉压及右室后负荷，最终导致心室-肺血管之间的不匹配。

尽管肺动脉压升高是左心衰竭预后差的预测因子，但是肺动脉高压靶向药物治疗左心相关的肺动脉高压（PH-LHD）的临床试验多为阴性或中性结果，因此目前指南推荐PH-LHD的治疗仍以治疗原发左心疾病为主。既往研究证实心衰及肺动脉高压时交感神经过度激活，导致肺动脉收缩加剧，是发生CPC-PH的主要机制之一。

陈绍良教授率先提出的肺动脉去神经术（PADN）通过显著损伤肺动脉交感神经治疗肺动脉高压。PADN-1研究首次证实PADN增加特发性肺动脉高压患者的活动耐量并改善血流动力学参数。本团队既往一项注册研究亦证实PADN在小样本PH-LHD患者中的安全性及有效性。

研究方案

PADN-5研究即肺动脉去神经术治疗混合型毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压的随机试验是前瞻性、随机对照研究。

研究纳入865例心衰病情稳定≥3天的患者，心超测量sPAP≥45mmHg387例，接受右心导管检查诊断为Cpc-PH（mPAP ≥ 25mmHg，PCWP > 15mmHg,PVR >3 WUs）并符合入选标准112例(28.9%)，排除2例分组前死亡及不愿参加研究的10例，及2例随机不恰当的患者，1:1随机分为西地那非组（西地那非+Sham PADN）及PADN组，所有患者均接受心衰优化标准药物治疗。

最终入组98例,西地那非组50例，PADN组48例，完成6个月随访。

研究主要终点：6个月后6分钟步行距离的改变。次要研究终点：PVR的改变及临床终点事件的恶化。安全终点为肺栓塞的发生。

入选标准

>18岁；

mPAP ≥ 25mmHg，PCWP > 15mmHg,PVR >3 WUs；

3月内未接受肺动脉高压靶向药物治疗；

排除标准

诊断为 WHO 第I、III、IV、IV类肺动脉高压；

严重肾功能不全 (Ccr  <30 mL/min);

血小板计数<100,000/L；预期寿命 <12月；

系统性炎症；恶性肿瘤；三尖瓣或肺动脉瓣上狭窄；对研究药物过敏；怀孕

研究结果

基线特点

二组间临床特点、心超参数及血流动力学参数无显著差异。HFpEF患者占38.8%，HFrEF占61.2%。

主要终点

随访6个月，PADN组6分钟步行距离增加83m，西地那非组增加15m（95% CI38.2~98.8; p<0.001)）。

Cox回归分析显示，6分钟步行距离每下降1-SD，则预测发生临床恶化终点事件

（HR 3.023,95% CI 1.052-8.742, p=0.040)。6分钟步行距离的减少与发生临床恶化终点事件显著相关，但与全因死亡，心衰加重及再住院无关。

次要终点

1. PADN治疗显著降低肺动脉高压患者的肺血管阻力（PVR）。

2. 共28例患者出现临床事件恶化终点，其中PADN组8例 (16.7%)，西地那非组20例(40.0%)，PADN显著 减少临床恶化终点事件的发生。

3. 心超参数

安全性终点

本研究中发生7例全因死亡（PADN组2例，西地那非组5例），2例栓塞（PADN组1例，西地那非组1例）。

研究结论

肺动脉去神经术显著改善Cpc-PH患者的活动耐量，减少临床恶化终点事件，安全性高。

需要更多的临床试验进一步证实PADN的长期疗效及安全。

全文同步发表 JACC Cardiovascular intervention

What’s known?

心力衰竭是导致死亡的主要原因。继发性肺动脉高压是心衰患者临床预后不佳的预测因素。混合型毛细血管前和后肺动脉高压是左心继发性肺动脉高压的严重类型。

What’s new?

针对混合型毛细血管前和后肺动脉高压的治疗措施匮乏。首次设计随机对照研究探讨肺动脉去神经术应用于Cpc—PH的作用。

What’s added?

该项多中心随机临床研究，西地那非组未能改善Cpc-PH 患者的主要终点，而PADN能显示增加Cpc-PH患者的6分钟步行距离。