对于急性冠脉综合征（ACS）患者而言，强化他汀治疗的疗效和安全性得到了广泛的证实并得到国内外指南广泛的一线推荐，是ACS患者非常重要的治疗手段。然而目前临床在他汀规范化治疗方面仍然做的不够，尤其是强化他汀的应用，需要得到长期规范和重视。

为分享胆固醇管理经验，促进ACS患者强化降脂、治疗达标、改善预后，我们有幸邀请到国内十几位心血管领域的知名专家参与ACS/PCI患者胆固醇管理经验的系列访谈。在此次访谈中，复旦大学附属中山医院钱菊英教授就上述指南更新带来的临床启示发表了自己的看法。

万变不离其宗：他汀治疗是ACS患者胆固醇管理的基石与核心

目前，他汀类药物在ASCVD血脂管理中发挥着无可替代的基石作用。以瑞舒伐他汀为例，VOYAGER荟萃分析证实，瑞舒伐他汀20 mg“1850”（LDL-C＜1.8 mmol/L或降幅≥50%）的达标率高达68.5%，可以满足大部分患者的需求。近年来，在他汀类药物降胆固醇能够降低心血管事件的基础上，探索了如何进一步降低胆固醇以获得更好疗效。IMPROVE-IT和FOURIER研究等都证实将LDL-C降至更低水平可给患者带来更多获益并且安全性良好。毋庸置疑，他汀类药物是降胆固醇治疗的首选，其他降胆固醇药物处于辅助地位。

钱菊英教授表示，ACS患者是心血管事件高危人群，ACS的发生机制包括血管内斑块的破裂、侵蚀、继发直到血栓的形成。大量循证医学证据显示，关注胆固醇管理可以明显降低ACS患者再次发生缺血事件的风险，因此稳定斑块或逆转斑块形成是降脂治疗的重要目标。

在动脉粥样硬化相关疾病的二级预防方面，他汀药物积累了大量循证医学证据，是降脂治疗首选的基石类药物，也得到了多个指南的一致肯定与推荐，包括血脂指南、冠心病介入治疗指南、NSTE-ACS诊疗指南和STEMI指南。对于他汀单药治疗无法达标或他汀治疗不耐受的患者，可以考虑使用胆固醇吸收抑制剂等药物治疗，未来PCSK9的临床应用也可能给患者带来获益。

目前，对于接受PCI治疗的ACS患者围术期他汀治疗能否带来获益尚存在争议，不同临床研究得出的结论并不一致，尚待进一步验证与讨论。

无论如何，在我国“胆固醇理论”已经深入人心，实现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平达标可给ACS患者带来获益已基本达成共识。

越来越多的临床证据告诉我们，把胆固醇尤其LDL-C水平降得更低一点可能会给患者带来更多的临床获益。从指南来看，对于降脂目标值的推荐有逐渐严格的趋势。

目前，大部分指南都建议将ACS患者的LDL-C降至1.8 mmol/L以下。对于LDL-C基线水平较低的ACS人群，欧美指南建议LDL-C降低幅度达到50%，中国指南则建议极高危患者LDL-C降低幅度应在30%左右。

事实上，随着降脂疗效更强的药物问世，我们已经可以把LDL-C安全降到更低的水平，因此对于极高危、高危的ACS的人群，未来指南推荐的降脂目标值可能还会向下调整。

关于起始治疗时机，钱菊英教授指出，起始他汀治疗的时机各大指推荐较为一致：对于ACS患者无论后续接受何种治疗、基线血脂水平如何，均应在24小时内起始他汀治疗。

任重道远：ACS患者降脂治疗规范化尚需进一步推广和普及

钱菊英教授指出，

指南的制定主要依靠循证医学证据，因此随着证据的变化，指南也会随之进行修订。依从指南对疾病进行治疗和管理，毫无疑问能给患者带来更好的预后。随着各种学术交流的开展、平台的搭建以及学会的努力推动，指南的落地普及已经越做越好。然而在长期的随访中我们发现，基层医生和患者对他汀药物的正确应用认知尚不充分，因此，ACS患者降脂治疗的规范化还需我们进行更多工作来推广和普及，任重道远。