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本期特约撰稿专家：山东大学齐鲁医院  唐梦熊

致命的胸痛！

急性胸痛病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，因此及时诊断具有特别重要的意义！此前几期，我们详细阐述了ACS、肺栓塞的鉴别诊断【文末可阅读往期文章】。

今天，我们继续学习一类更凶险的疾病：主动脉夹层！

何为凶险，先来看个案例

还记得2016年“中科院博士生孕妇猝死北医三院”引发的医疗纠纷吗？根据北京大学第三医院官方公布的资料：

产科患者杨女士，34岁，妊娠26+周（自然受孕），高血压合并子痫前期，2015年12月28日收入院。既往高血压病史十余年，胆囊结石等。住院后行系列检查和专家会诊，经治疗病情相对平稳。2016年1月11日出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效死亡。

经医院医疗质量与安全管理委员会和多学科专家讨论，初步判断猝死原因为主动脉夹层破裂。尸体解剖所见符合主动脉夹层破裂出血。

主动脉夹层初期症状不典型，一旦发生主动脉夹层破裂导致心包压塞，抢救成功率很低，死亡率极高。

什么是主动脉夹层

主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。临床上主动脉夹层的分型常用DeBakey分型与Standford分型。

其中，DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同归属为Standford A型，后者为Standford B型。

危险因素

主动脉夹层发病的危险因素包括：

• 增加主动脉壁张力的各种因素，如高血压、主动脉缩窄、外伤等；

• 导致主动脉壁结构异常的因素，如动脉粥样硬化、遗传性结缔组织疾病（如Marfan综合征等）、家族性遗传性主动脉夹层或主动脉瘤、大动脉炎等；

• 其他因素如妊娠、医源性主动脉夹层等。此外，有文献报告国人主动脉夹层患者高血压发生率为50.1%~75.9%。

临床表现

疼痛是主动脉夹层患者最为普遍的主诉。主动脉夹层导致的疼痛常被描述为突发“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的剧痛。但根据笔者多年临床经验，相当一部分患者疼痛程度并不剧烈。可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。Stanford A型夹层常表现为前胸痛或背痛，Stanford B型夹层常表现为背痛或腹痛。

主动脉夹层可导致心脏正常解剖结构破坏或心脏活动受限从而引起相关症状：

• 夹层累及冠脉开口可导致AMI、心功能衰竭或恶性心律失常，患者可表现为典型的冠脉综合征；

• 夹层假腔渗漏或夹层破入心包可引起心包积液或心包压塞，临床出现Beck三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。

主动脉夹层累及主动脉的其他重要分支血管可导致脏器缺血或灌注不良的临床表现：夹层累及无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、意识障碍、肢体瘫痪等表现；

血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和/或脉搏不对称；

夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉引起胃肠道缺血表现，如腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；

累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能不全。

辅助检查

• D-二聚体

患者D-二聚体快速升高时，拟诊为主动脉夹层的可能性增大。但D-二聚体阴性也不能除外主动脉溃疡或壁间血肿可能。

• 超声心动图

超声心动图对主动脉夹层的诊断准确性较低，可用于各种状态患者的术前、术中及术后评价。

• 主动脉CT血管造影（CTA）

主动脉CTA对主动脉夹层诊断敏感性为90%，特异性达100%，是首选的影像学检查！推荐使用64排以上CT扫描仪进行全主动脉及其一级分支血管CTA检查（从胸廓入口上方至耻骨联合水平）。

• 磁共振血管成像（MRA）

血管造影不作为主动脉夹层的常规诊断检查手段，对于CTA检查相对或绝对禁忌的患者，MRA可作为首选的替代检查手段。

MRA对主动脉夹层的诊断效率与CTA相似。但MRA扫描时间较长，对于循环不稳定的患者难以配合、耐受。此外，体内置入生命辅助装置和金属物的患者是其禁忌人群。

诊断流程

对疑似主动脉夹层的急性胸痛患者，按下图诊断流程（图），以明确是否为主动脉夹层。

（点击查看大图）

图  主动脉夹层的诊断流程

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