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作者：广州市妇女儿童医疗中心 黄新疆
有一次查房，规培医生问：“先天性肾上腺皮质增生症（CAH），为什么用氢化可的松，而不是泼尼松和甲泼尼龙或其他糖皮质激素呢？其他科都是用这两个药比较多。”
不同的疾病、不同的科室
为何选择不同的糖皮质激素？
这是一个很好的问题，我在轮科时也曾经思考过：
在血液科，白血病鞘注用地塞米松；
在呼吸科，肺炎使用大剂量激素，用的是甲泼尼龙；
在肾内科和免疫科，免疫抑制多用泼尼松和甲泼尼龙；
在内分泌科，CAH或其他原因导致的肾上腺皮质功能不全，多用氢化可的松；
无论在哪个科，大剂量激素冲击治疗，基本上只用甲泼尼龙……
那么，同样是使用糖皮质激素，为什么不同科室选用不同的种类呢？难道是因为习惯不同？
换个角度看这个问题，相当于探讨不同疾病为何选用不同糖皮质激素？
或者，更扩大地说，相当于问：在儿科疾病中，如何合理应用糖皮质激素？
内分泌科：
CAH为什么首选氢化可的松？
CAH本质是缺乏糖皮质激素伴糖皮质激素不足，因此治疗策略为激素替代治疗。
既然是替代治疗，那就尽量选用接近生理状态的糖皮质激素，那氢化可的松无疑是首选，原因如下：
氢化可的松化学结构最接近天然的糖皮质激素，无需肝脏转换可以直接用于机体代谢；
氢化可的松血浆半衰期及生物半衰期最短，有利于模拟人体激素的分泌节律；
氢化可的松对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用最弱、抑制时间最短，减少药物对内分泌功能的影响；
氢化可的松抗炎作用较弱，小剂量替代治疗不易掩盖感染症状；
氢化可的松“理盐”作用（即盐皮质激素的作用）最强，对CAH盐皮质激素不足起到部分替代作用；
氢化可的松不需要经过肝脏代谢，即便肝功能不全也一样适用。
相比之下，泼尼松、甲泼尼龙和地塞米松的抗炎作用更强、半衰期更长、理盐作用更弱、对内分泌轴影响更大、更容易掩盖症状以及需要经过肝脏代谢，这些特点决定着氢化可的松比他们更适合作为激素替代治疗。
与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物包括可的松和氢化可的松。
氢化可的松为活化形式，具有生理功能。
可的松没有生理活性，是无活性代谢物，需要在肝脏经过强化成有活性的氢化可的松。
正是因为氢化可的松无需代谢，可以直接发挥作用，与内源性皮质激素相同，且同时具有糖皮质激素和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。
不仅在CAH的治疗中如此，在内分泌科，其他原因造成的肾上腺皮质功能低下、肾上腺皮质功能不全，都推荐首选氢化可的松，而不是其他糖皮质激素。
那么，当氢化可的松用于抗炎作用时，需要比较大剂量，此时水钠潴留的副作用就很明显，并具有HPA轴抑制作用。因此，不推荐氢化可的松用于免疫炎症性疾病的抗感染治疗。
从基础到临床：
不同糖皮质激素使用要点是什么？
从氢化可的松在CAH的应用来看，我们可以以此类推，不同疾病选择何种糖皮质激素，取决于以下几个因素：
血浆半衰期及生物半衰期；
抗炎强度；
水钠潴留强度（“理盐”作用）；
对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用；
在血浆中与蛋白结合能力；
是否需要经过肝脏代谢；
肺部受体结合情况。
▎抗炎强度与水钠潴留强度
糖皮质激素分为短效、中效及长效，半衰期依次延长，抗炎作用也越来越强，但水钠潴留作用越来越弱。
图1 短效、中效及长效糖皮质激素的比较
等效剂量换算方面：
20 mg氢化可的松
=5 mg泼尼松
=4 mg甲泼尼龙
=0.75 mg地塞米松
记不住怎么办？
简单讲，就是“一片换一片”：一片的抗炎作用是一样的，如一片氢化可的松剂量是20 mg，一片泼尼松剂量是5 mg，二者的一片剂量是等效的。
▎半衰期与HPA轴抑制作用
图2 短效、中效及长效糖皮质激素半衰期的比较
上图是不同糖皮质激素的半衰期，从短效到长效，半衰期越来越长，作用时间也越来越久，但是对HPA轴的抑制时间也越来越长。
在内分泌疾病，我们会选择半衰期短、对HPA轴抑制弱的短效药物，如氢化可的松；
在肾脏疾病或免疫性疾病，我们会选择半衰期中等，药物作用时间较强，抗炎作用较强的中效糖皮质激素（如强的松及甲泼尼龙），其对HPA轴抑制作用也相对较弱；
在血液系统疾病，鞘注治疗，由于没有在循环系统起作用（对HPA轴影响有限），我们会选择半衰期长，作用时间持久、抗炎作用最强的长效糖皮质激素（如地塞米松）；
在呼吸系统疾病，由于甲强龙肺部受体结合力最强，因此我们会倾向于选择甲强龙，而非其他；
在雾化治疗时，选用局部抗炎活性强度高、全身作用小的布地奈德；
对于肝功能不全的患者，我们会倾向于使用无需经过肝脏活化的氢化可的松、泼尼松龙，而不是其前体物质——可的松和泼尼松；
无论什么疾病，大剂量冲击只能使用甲强龙，而不能使用其他糖皮质激素。
为什么大剂量冲击治疗只能用甲强龙，而不能选其他糖皮质激素呢？
1.甲强龙受体结合力最强；
2.甲强龙可以直接起效，不需要经过肝脏代谢；
3.甲强龙水钠潴留作用相对较弱。
而大剂量冲击时，需要的就是选用可直接起效、抗炎作用强、水钠潴留弱以及对HPA轴抑制较弱的药物，甲强龙刚好适合。
来源：小儿科与大病例
END
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