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局部与系统治疗联手成功实现肿瘤降期转化，为晚期肝癌患者带来根治希望

2022-01-17作者：裴雨萌资讯

胸部肿瘤非原创

本期将分享一例右肝巨块型肝癌伴中肝静脉、右肝静脉侵犯的病例。患者经过经导管动脉化疗栓塞术（TACE）+肝动脉灌注化疗（HAIC）+免疫（替雷利珠单抗）+靶向(仑伐替尼)转化治疗后，疗效达到完全缓解（CR），再进一步行手术切除治疗，获得了病理完全缓解（pCR）的疗效。

晁明教授

主任医师，硕士生导师

浙江大学医学院附属第二医院放射科科室副主任

中国医师协会介入医师分会肿瘤介入专业委员会委员

浙江省抗癌协会肿瘤介入专业委员会主任委员

浙江省医学会介入医学分会副主任委员

实用肿瘤杂志编委

介入医学英文版编委

曾于美国罗马琳达大学及日本福井医科大学进修学习。至今已从事放射介入工作30余年，以第一作者在国内外杂志发表相关论文60余篇。在肝癌介入诊断和治疗方面有较深的造诣，尤其擅长肝癌特别是大肝癌、巨块型肝癌综合介入治疗。

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金凯主治医师

浙江大学医学硕士

浙江省抗癌学会肿瘤介入诊疗专业委员会秘书

主要从事介入放射学相关工作，以第一作者/通讯作者发表专业相关SCI收录论文及中华系列杂志论文8篇。

基本情况

一般资料：患者中年男性，57岁，于2020年12月就诊。

肝脏增强MRI（2020年12月）：右肝巨块型肝癌伴中肝静脉、右肝静脉侵犯，如图1所示。

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图1：治疗基线肝脏增强MRI（2020年12月）

肿瘤标志物（2020年12月）：AFP 5304ng/mL（↑）

临床诊断：肝细胞癌（CNLC-Ⅲa）伴中肝静脉、右肝静脉侵犯

治疗经过及疗效评价

转化治疗：TACE+HAIC+免疫+靶向治疗

治疗方案：患者接受1次TACE和HAIC治疗。系统治疗方案采用替雷利珠单抗联合仑伐替尼。

影像学及疗效评价：患者先后于2021年1月和2021年10月复查肝脏增强MRI（如图2所示），见肝右叶占位性病灶持续缩小，疗效评估分别为PR、CR。复查AFP结果分别为 4.2 ng/mL和1.9ng/mL（均已降至正常水平）。

图2.png

图2：转化治疗后复查肝脏增强MRI

手术治疗

治疗经过：肝细胞癌Ⅱ期手术切除。

疗效评价：pCR。

病例总结

本例患者为中年男性，诊断为肝细胞癌（CNLC-Ⅲa期）。由于肿瘤体积巨大且已经侵犯中肝静脉及右肝静脉，初步评估无法行手术治疗。结合患者情况，我们给予患者局部与系统治疗相结合的转化治疗方案。转化治疗后，影像学评估显示肿瘤明显缩小，疗效达到CR，AFP也降至正常水平，肿瘤成功降期转化。后该患者顺利完成手术治疗，术后病理提示达到pCR。
手术切除治疗是肝细胞癌患者获得根治和长期生存最重要的途径之一。然而39%～53%的肝细胞癌患者初诊时即为晚期阶段，如本例患者发现时已伴有肝脏大血管侵犯，无法行根治性手术，中位生存期仅为5.7个月。降期转化治疗成为这类患者重获根治性切除机会的最后希望，这也是当前肝癌临床研究的热点之一。
局部治疗是晚期肝细胞癌降期转化治疗的重要手段，如TACE、HAIC、放疗等。但是单一的局部治疗转化率并不理想，仅为10%。因此对于晚期肝细胞癌患者，主张采用局部治疗联合系统治疗的综合治疗模式。在系统治疗方面，免疫联合靶向治疗成为了新的发展方向。研究表明，免疫联合靶向治疗能有效地克服耐药和提高疗效，已成为晚期肝细胞癌的新一线治疗方案。从作用机制而言，免疫联合抗血管生成药物可以促进血管正常化，逆转免疫抑制状态，增强免疫抗肿瘤效果，两者的协同增效作用已在IMbrave150研究和KEYNOTE-524研究中得到验证。通过本例临床实践，我们可以看出在免疫联合靶向治疗的基础上，适时叠加局部治疗，能增加转化成功率，使患者获得长期生存的希望。
本病例中采用的替雷利珠单抗是我国自主研发的PD-1抑制剂，其经过Fc段和Fab段的独特结构优化，提高了抗肿瘤疗效，并延长了作用持续时间。研究表明替雷利珠单抗单药治疗中国不可手术的晚期肝细胞癌患者的客观缓解率（ORR）达17%，疾病控制率（DCR）达56%，在同类药物中处于领先水平。此外，替雷利珠单抗单药二线及后线治疗不可切除肝细胞癌也显示出了良好的疗效及安全性。在相关RATIONALE208研究中，二线中位总生存（mOS）达13.8个月。近80%客观缓解患者持续缓解时间超过一年；部分患者实现深度缓解，单药治疗仍可达到CR，疗效比肩国际同类药物既往数据。在安全性方面，≥3级治疗相关不良事件（TRAE）发生率仅为14.5%，低于其他同类产品。基于此研究，替雷利珠单抗已获国家药品监督管理局（NMPA）批准用于至少经过一种全身治疗的肝细胞癌的治疗，并且相关适应症也已被纳入新版国家医保药品目录。这意味着替雷利珠单抗的价格将更加亲民，药物可及性也将进一步提高。替雷利珠单抗治疗晚期肝细胞癌强效、安全，可及性高，是转化治疗的潜在最佳选择。
本病例中的患者经过局部治疗联合系统治疗方案成功实现晚期肝细胞癌的降期转化，并在后期手术中获得了pCR的最优结果，以真实的临床案例证实了该联合方案在肝细胞癌降期转化治疗策略中的有效性，类似病例可供参考。需要强调的是，晚期肝细胞癌的转化治疗方案选择、治疗反应评估、手术时机判断以及术后辅助治疗等，应依托于多学科诊疗团队综合考虑、共同决策，为患者提供最优化的治疗方案。

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