病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 67

入院时间： 2019-03-11

入院天数： 7

主诉：

间断胸闷，胸痛5年，加重伴水肿4天

现病史：

2014年因突发胸闷，胸痛就诊于首钢医院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，行PCI术，后规律冠心病二级预防治疗用药，未再出现明显胸闷、胸痛等不适；患者1年前活动后憋喘乏力，胸闷胸痛，伴有咳嗽，咳痰就诊，予以强心利尿剂等治疗症状减轻；1月前再次出现乏力、活动后气短，伴咳嗽，咳痰，予以利尿剂等治疗后，乏力缓解，后规律用药。4天前再次出现活动后气短伴乏力，胸闷胸痛，咳嗽咳痰，活动受限夜间不能平卧，伴有双下肢水肿，今转来我院，以“心力衰竭”收入院。

既往史：

二型糖尿病20余年，平时口服盐酸二甲双胍片，未特别控制饮食及检测血糖。

入院检查

体格检查：

体温36℃，心率110次/分，血压114/76，心律失常，双下肢水肿，双肺呼吸音粗，可闻少许湿罗音

心电图：

2018-12-29 心律失常 

超声心动图：

2018-12-29 左心功能减低

生物标志物：

BNP 369.4

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

1.慢性心功能不全

2.冠心病

3.心功能三级

4.PCI术后

5.二型糖尿病

6.高血压病三级

7.胃溃疡

8.高血脂病

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

倍他乐克缓释片 47.5mg qd 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

住院第2天

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

倍他乐克缓释片 47.5mg qd 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid  口服

住院第3天

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

倍他乐克缓释片 67.5mg qd 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid  口服

螺内酯片 20mg bid 口服

住院第4天

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

倍他乐克缓释片 95mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid  口服

螺内酯片 20mg bid 口服

盐酸伊伐布雷定 2.5mg bid 口服

住院第5天

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

倍他乐克缓释片 95mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid  口服

螺内酯片 20mg bid 口服

盐酸伊伐布雷定 2.5mg bid 口服

住院第6天

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

倍他乐克缓释片 95mg qd 口服

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid  口服

螺内酯片 20mg bid 口服

盐酸伊伐布雷定 5mg bid 口服

住院第7天

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

倍他乐克缓释片 95mg qd 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid  口服

螺内酯片 20mg bid 口服

盐酸伊伐布雷定 5mg bid 口服

治疗方案说明：

患者入院心率较高，血压较低，倍他乐克缓释片剂量加不上去，对血压影响很大，且心功能有所降低，加用伊伐布雷定降低患者心率。

加用伊伐布雷定后患者心率降低明显，心功能明显改善。

出院医嘱

出院带药：

利脑心片 1.26g tid 口服

盐酸二甲双胍片 0.5g  tid 口服

单硝酸异山梨酯片 20mg  bid 口服

呋塞米片 20mg qd 口服

阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服

西洛他唑片 100mg bid 口服

倍他乐克缓释片 95mg qd 口服

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服

盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid  口服

螺内酯片 20mg bid 口服

盐酸伊伐布雷定 5mg bid 口服

随访结果

随访情况： 出院后13周

盐酸二甲双胍片 0.5g tid 口服，单硝酸异山梨酯片 20mg bid 口服，阿托伐他汀钙片 20mg qd 口服，雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd 口服，西洛他唑片 100mg bid 口服，倍他乐克缓释片 95mg qd 口服，硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服，盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid 口服，螺内酯片 20mg bid 口服，盐酸伊伐布雷定 7.5mg bid 口服 盐酸伊伐布雷定上调剂量 7.5mg bid 口服，患者心率80次/分，生活状态明显改善

支持证据：

病例总结

心率的控制在心衰治疗中至关重要；心率是预测心衰患者预后的重要指标；β阻滞剂至关重要，但剂量滴定需要一定过程，而盐酸伊伐布雷定在β阻滞剂基础上进一步控制心室率、改善预后起着重要的治疗作用；长期应用盐酸伊伐布雷定能够有效地改善心衰患者的左室功能和结构，降低患者的心血管事件和再住院风险。2018中国心衰指南再次明确指出伊伐布雷定降低患者的再住院风险和心血管事件，并且建议长期跟踪将患者的静息心率降到60次/分。