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作者：南方医科大学南方医院 詹琼 许顶立
1.容量超负荷的症状和体征有哪些？
答：临床症状有尿少、浮肿、腹胀、纳差、进行性加重的呼吸困难等；体征有第三心音、肺部啰音、胸腹水等浆膜腔积液、颈静脉怒张、肝颈回流征、肝脏肿大、水肿。
2. 利尿剂怎样持续输注？
答：呋塞米持续静脉滴注的剂量一般为0.1～0.75 mg·kg-1·h-1，剂量可根据肾功能水平进行调整。
Day 14：急性左心衰的诊断和治疗流程
急性心力衰竭应根据基础心血管疾病、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出诊断，同时应积极查找病因及诱因，并评估严重程度、分型和预后。2021年ESC心衰指南推荐急性心衰流程见图1。
图1 2021ESC急性心衰诊断流程
急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
1.病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。
2.急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫样痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
3.心原性休克：在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压＜90 mmHg），伴有组织低灌注的表现[尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸＞2 mmol/L、代谢性酸中毒（pH值＜7.35）]
所有患者均需急查心电图、胸片、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮（或尿素)、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体、血气分析。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断。
所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平。血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。怀疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。
超声心动图和肺部超声：对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑可能有变化的患者，推荐在48h内进行超声心动图检查。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。
根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用Killip分级。
急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。
急性心衰危及生命，对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。2021年ESC急性心衰处理流程见图2。
图2 2021ESC急性心衰处理流程
一般治疗
立即取坐位或卧位，双腿下垂，必要时可轮流结扎四肢；注意保护患者，防止发生坠床。
保持呼吸道通畅，当 SpO2＜90% 或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg时应给予氧疗，使患者SpO2≥95%（伴 COPD者SpO2＞90%）。
方式
① 鼻导管吸氧：若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6～8 L/min）；② 面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。③ 无创呼吸机治疗：经鼻高流量呼吸机或BiPAP双水平通气治疗；④ 有创呼吸机支持治疗。
阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。但应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。
（1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。
（2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
（3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种；前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。
（4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压＜90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
END
1. 急性肺水肿的表现？
2. 急性心衰的临床分型？
下期预告
急性心衰血管扩张药应用的注意事项
点击下图，返回专题
原创内容，转载须授权
作者简介
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[詹琼]
南方医科大学南方医院心血管内科 主治医师 医学博士
中国医师协会高血压病分会青年学组委员
广东省医学会心血管病学分会预防与康复学组委员
主要工作和研究方向为心血管危重症、心力衰竭防治。曾在美国University of Colorado Health Sciences Center访学，参与国家重点研发项目及十二五、十三五科技支撑计划项目，国家自然科学基金、广东省自然科学基金研究，发表SCI论文多篇。
[许顶立]
南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。
担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。
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